Cardiólogos y necesario conocimiento en sueño, migraña, anticoncepción, diabetes y calor extremo en la salud cardiovascular

Cardiólogos y necesario conocimiento en sueño, migraña, anticoncepción, diabetes y calor extremo en la salud cardiovascular

Rocio del Pilar Nuñez-Delgado¹

1 Docente Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann Tacna, Perú

Medica cardióloga

https://orcid.org/000-0002-9518-8362

rnunezd@unjbg.edu.pe

Introduccion

El conocimiento del especialista en cardiología debe ampliarse a otros campos, donde es necesario entender otras patologias como la migraña con aura (1), que influye en enfermedades cardiovasculares (ECV), sobre todo el Stroke isquémico; en enfermedades que afectan el sueño normal de una persona, como el insomnio y el apnea obstructiva del sueño (2); el cambio climático a nivel mundial con los golpes de calor que repercuten en la salud cardiovascular, generando insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio (3); el conocimiento acerca de la anticoncepción para evitar morbimortalidad en mujeres con enfermedades cardiovasculares de alto riesgo en edad fértil (4); conocimiento del tratamiento y control de la diabetes mellitus para un mejor control y prevención de enfermedades cardiovasculares (5,6); todo ello para brindar una mejor evaluación con respectivo tratamiento oportuno al paciente con estos factores de riesgo cardiovascular poco conocidos en la práctica cardiológica.

Conocimiento del sueño en cardiología

Son dos entidades de importancia, que afectan el sueño normal: el insomnio y la apnea obstructiva del sueño (AOS), ambos factores de riesgo de ECV (2). La presion sanguinea tiene un comportamiento circadiano, es alta en la mañana y baja en la noche, en los pacientes con AOS, no hay disminución de la presion arterial en la noche en el 75% e hipertension arterial en rango de 48-84% en pacientes con AOS; que se normaliza con la presion continua positiva de aire (CPAP), como parte del tratamiento (2).

Paciente con AOS, y ronquido fuerte; tienen fibrilación auricular (FA) en el 21-74%, por incremento de actividad simpática por repetitivos despertares nocturnos, presion negativa intratorácica prolongada, que afecta la conducción auricular, con remodelación cardiaca y arritmogenésis; AOS no tratada incrementa FA, y si AOS con FA no es tratada, y se somete a ablación o cardioversión de la FA, esta FA va a recurrir (2).

Paciente con AOS e insuficiencia cardiaca (IC), presenta apnea del sueño central con respiraciones de Cheyne-Stoke, de las siglas en inglés (CSA/CSR); la AOS genera aumento de resistencia y congestión pulmonar, la fracción de eyección baja del ventrículo izquierdo puede aumentar el tiempo circulatorio e incrementar quimiosensibilidad generando inestabilidad del control respiratorio (2).

Es necesario que el cardiólogo pregunte por el sueño del paciente, su calidad, si esta fragmentado, si presenta sintomas de asfixia, si ha incremento la fatiga. Diagnosticar y tratar insomnio, preguntar por la presencia de insomnio en pacientes con hipertension arterial. El sueño es un factor de riesgo modificable para mejorar la salud cardiovascular debemos intervenir en el en forma positiva (2).

Conocimiento de migraña en cardiología

La migraña es una enfermedad neurovascular compleja crónica, genera dolor de cabeza unilateral, pulsátil de moderada a severa intensidad acompañada de nausea o vomito o fotofobia o fonofobia; su prevalencia en USA 17.6% en personas de 35 a 45 años y de bajos ingresos económicos, más prevalente en mujeres que varones de 3 a 1; las hormonas podrían incrementar susceptibilidad de depresión cortical amplia que induce a migraña con aura, desencadenado por menstruación, esta, mejora con el embarazo, tiene pico en la menopausia y disminuye después de menopausia, hay fuerte evidencia que es factor de riesgo de ECV, en particular Stroke isquémico, FA, infarto de miocardio, y se está estudiando su asociación con foramen oval permeable, defectos septales auriculares, isquemia sin obstrucción de arterias coronarias (INOCA) (1).

En el 2021 la Sociedad Europea de Cardiología, en su guía recomiendan medidas de prevención de migraña con aura, considerado factor de riesgo cardiovascular y evaluado con score QRISK3; la migraña genera ausentismo laboral, inadecuado desenvolvimiento en el trabajo, debido a que esta enfermedad se manifiesta en los años productivos de los que la padecen y no se han emitido políticas públicas adecuadas al respecto (1).

Hay un dilema para el tratamiento de migraña con enfermedad cardiovascular, tenemos dos escenarios, por un lado el tratamiento agudo con los agonistas del receptor de 5-hidroxitriptamina 5-HT_1F, sin propiedades vasoconstrictoras y los antagonistas del receptor péptido relacionado gen calcitonina (CGRP), este CGRP induce hipersensibilidad del nervio trigeminal y fotosensibilidad no se debe dar en ECV y el otro escenario en el tratamiento profiláctico con antihipertensivos: beta bloqueantes, antagonistas de enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de receptores de angiotensina; antidepresivos como 5HT- noradrenalina y amitriptilina; antiepilépticos como el ácido valproico y topiramato, que no se debe usar en mujeres en edad fértil, ni en niños, estos modulan el ácido gamma aminobutírico (GABA) y el glutamato (1).

Conocimiento de anticoncepción en cardiología

Un consenso entre el comité de enfermedades cardiovasculares en la mujer del Colegio Americano del Corazón y especialistas de Medicina Materno Fetal y Obstétrica, revisaron planes de reproducción y anticoncepción en pacientes con riesgo según varias herramientas como: CARPREG II, ZAHARA y mWHO de la clase IV de la Organización Mundial de la Salud (mWHO Risk Clase IV), a esta última pertenece: Hipertension pulmonar, disfunción ventricular sistémica severa, estenosis mitral severa, Síndrome Marfan con aorta dilatada mas de 45 mm, Aorta dilatada mas de 50 mm asociada a válvula aortica bicúspide y coartación nativa severa (4).

Pacientes con ECV de alto riesgo que se embarazan tienen alto riesgo de morbimortalidad, las consecuencias incluyen IC, arritmias, progresión de enfermedad, ademas de consecuencia prenatales como retardo de crecimiento intrauterino, parto pretérmino, neonatos hospitalizados en unidad de cuidados intensivos; solo la mitad de estas pacientes hablaron acerca de anticoncepción con sus cardiólogos; los cardiólogos pediatras deberían de hablar de anticoncepción en pacientes con ECV de alto riesgo (4).

Toda paciente con enfermedad cardiovascular de alto riesgo y en edad fértil debe conversar con su cardiólogo acerca de planes de reproducción y teratogenicidad de medicación cardiaca y riesgo de un futuro embarazo, respetando la autonomía de la paciente, sus valores, sus preferencias y los beneficios de anticoncepción (4). Los anticonceptivos son clasificados por eficacia: los anticonceptivos Tier I, tienen baja tasa de falla en 1 año en comparación a los Tier III con tasa de falla al año más del 18% (4).

En pacientes con mWHO Risk clase IV, requieren anticoncepción reversible de larga acción, como: el dispositivo intrauterino no hormonal de cobre (IUD); el implante subdérmico de etonogestrel o por otro lado la esterilización permanente (4). El IUD tiene indicación en paciente con anticoagulación crónica y tratamiento antiplaquetario, que tienen válvula mecánica, enfermedad isquémica cardiaca, enfermedad tromboembólica; también en menstruaciones irregulares o abundantes, en pacientes con ventrículo único, hipertension pulmonar severa y tener presente el riego de bacteriemia o endocarditis por los IUD (4).

Los anticonceptivos que tienen estrógeno son asociados a hipertension arterial, retención de fluidos, perfil trombogenico, contraindicado en fracción de eyección menor de 30%, hipertension pulmonar, estenosis mitral severa, válvulas mecánicas y enfermedades cardiacas congénitas complejas como el Fontan, enfermedad de aorta torácica, otros riesgos que producen son la ganancia de peso, pérdida de masa ósea reversible, retardo de retorno a fertilidad, solo están indicados los anticonceptivos en base a progestina (4).

En cuanto a la anticoncepción de emergencia, los cardiólogos deben estar familiarizados con el tema, sonde dos tipos los IUD y los orales, los más efectivos son los IUD; en cuanto a los orales tenemos Ulipristal 30 mg, levonogestrel 1.5 mg, de utilidad hasta 3 a 5 dias después de contacto sexual sin protección; para la anticoncepción de emergencia hay barreras para la paciente, como la falta de educación en anticoncepción de emergencia, el costo, la disponibilidad en farmacia, debe haber cambios en las políticas reproductivas de la mujer con cardiopatía que ayuden esta situación (4).

Conocimiento de diabetes en cardiología

Las personas con diabetes tienen alto riesgo de ECV, por lo que hay una necesidad de que los cardiólogos mejoren el manejo terapéutico para controlar la glucosa y mejorar HbAic y con ello reducir complicaciones cardiovasculares como los eventos cardiovasculares mayores adversos (MACE); son dos medicamentos de importancia para el dominio del cardiólogo: los agonistas de receptor glucagón como péptido 1 (GLP-1 ra), que han demostrado reducir MACE con los estudios: LEADER (liraglutide), SUSTAIN-6 (semaglutide), EXSCEL (exenatide), ELIXA (lixisenatide), HARMONY (albiglutide); y los inhibidores SLGT2 en especial empaglifozina y dapaglifozina, con los estudios EMP-REG, OUTCOME trial, CANVAS, DECLARE-TIMI58 (dapaglifozina), VERTIS (ertruglifozina), EMPEROR Reduced (empaglifozina), DAPA HF (dapaglifozina), EMPEREROR Preserved y DELIVER (5,6).

Conocimiento del calor extremo en cardiología

El calor extremo afecta la salud cardiovascular, mas en adulto mayor y mas aun que presente ECV y este tema esta poco estudiado; el cambio climático a nivel mundial ha generado golpes de calor que en el 2003 en Europa produjo 70000 muertes; temperaturas de 42.7°C están asociadas a ECV, fisiopatológicamente hay dos mecanismos; gran tensión cardiovascular predispone a isquemia y el calor induce respuesta inflamatoria y trombosis (3). La exposición al calor, incrementa temperatura corporal, activa respuestas para perder calor, vasodilatación y transpiración, aumenta gasto cardiaco y frecuencia cardiaca, contractibilidad cardiaca y esta respuesta afecta más al adulto mayor, le genera discapacidad para mantener un volumen sistólico por su corazón y ello produce IC (3).

La exposición al calor extremo estimula isquemia miocárdica, aumenta consumo de oxígeno por miocardio, aumenta frecuencia cardiaca, aumenta contractibilidad, hay mayor requerimiento de oxígeno y mayor flujo sanguíneo, y el calor extremo genera inflamación estado de hipercoagulabilidad, aumenta viscosidad, aumentan plaquetas, predispone a trombos generando infarto agudo de miocardio con elevación del ST o infarto agudo de miocardio sin elevación del ST; por lo que hay que alertar a los pacientes de signos de alarma, recomendaciones acerca de la ingesta de líquidos, de aire acondicionado, cuidados en poblaciones vulnerables como adultos mayores y niños (3).

Conclusion

El cardiólogo no solo debe estar familiarizado con los protocolos internacionales, nacionales de enfermedades cardiovasculares, es perentorio que dentro de la consulta se tome en cuenta la calidad de sueño del paciente, así como posibles enfermedades que afecten un sueño normal; que pregunte acerca de sintomas que correspondan a migraña; que a las pacientes en edad fértil con patología cardiaca de alto riesgo se le converse de anticoncepción basada en evidencia y se haga hincapié del posible riesgo de su medicación cardiaca si está embarazada o dando de lactar; del necesario conocimiento sobre tratamiento y control de diabetes, debido a que esta es una de los principales factores de riesgo cardiovascular y el cardiólogo debe recomendar medidas adecuadas a pacientes vulnerables que estén sometidos a calor extremo debido al cambio climático, con ello nos aseguraremos de que su atención sea de mayor calidad, oportuna y en forma global.

Referencias Bibliográficas

1. Kalkman DN, Couturier EGM, El Bouziani A, Dahdal J, Neefs J, Woudstra J, et al. Migraine and cardiovascular disease: what cardiologists should know. Eur Heart J. 7 de agosto de 2023;44(30):2815-28. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad363

2. Pengo MF, Javaheri S, Sanchez-de-la-Torre M, Schwarz EI. What cardiologists should know about sleep. Eur Heart J. 14 de agosto de 2022;43(31):2911-3. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac349

3. Chaseling GK, Iglesies-Grau J, Juneau M, Nigam A, Kaiser D, Gagnon D. Extreme Heat and Cardiovascular Health: What a Cardiovascular Health Professional Should Know. Can J Cardiol. noviembre de 2021;37(11):1828-36. https://onlinecjc.ca/article/S0828-282X(21)00653-X/abstract

4. Cho L, Briller JE, Brown HL, Crousillat DR, Mattina DJ, Sarma AA, et al. What Every Cardiologist Should Know About Contraception and Reproductive Planning in 2025. J Am Heart Assoc. 17 de junio de 2025;14(12):e041885. https://doi.org/10.1161/JAHA.124.041885

5. Martínez F. Novel Pharmacological Treatment of Patients with Type 2 Diabetes and Cardiovascular Disease: What Cardiologists and Diabetologists Should Know. Eur Cardiol Rev. 30 de marzo de 2021;16:e12. https://www.ecrjournal.com/articles/novel-pharmacological-treatment-patients-type-2-diabetes-and-cardiovascular-disease-what

6. Oktay AA, Şenocak H. Editorial commentary: Every cardiologist should know diabetes by heart. Trends Cardiovasc Med. febrero de 2021;31(2):109-10. https://doi.org/10.1016/j.tcm.2020.01.004