Neumonia y Enfermedad Cardiovascular : Estado de Arte

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN AGUSTIN

ESCUELA DE POSGRADO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DOCENTE: DR. GABRIEL VELA QUICO

CURSO: METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION

ALUMNA: ROCIO DEL PILAR NUÑEZ DELGADO

AREQUIPA – PERU

Neumonia y Enfermedad Cardiovascular: Estado de arte.

Rocio Nuñez°

Resumen:

Investigadores han reportado la alta incidencia de enfermedad cardiovascular durante el curso de una neumonía adquirida en la comunidad y poder entender la magnitud del problema con esta asociación para su correspondiente intervención y prevención. Durante este proceso se creó un score de estratificación de riesgo que permite reconocer dentro de las primeras 24 horas de hospitalizado el paciente presentara complicaciones cardiovasculares. Así como se estableció la relación entre hospitalización por neumonía y su riesgo de enfermedad cardiovascular a corto plazo y largo plazo.

Palabras claves: Neumonía, Enfermedad Cardiovascular, Estratificación de riesgo, hospitalización.

<strong>                   Abstract:</strong>

Researchers have reported the high incidence of cardiovascular diseaseduring the course of an acquired pneumonia in the community and tounderstand the magnitude of the problem with this association for itscorresponding intervention and prevention. During this process, we createda risk stratification score that allows us to recognize cardiovascularcomplications within the first 24 hours of hospitalization. The relationshipbetween hospitalization for pneumonia and its risk of short-term and long-term cardiovascular disease was established.

<strong></strong>

Keywords: Pneumonia, Cardiovascular disease, risk stratification, hospitalization.

Estrategia de Investigación y Criterio de Selección:

Procedí a buscar información solo en idioma ingles de las revistas más citadas y permitidas. Colectar artículos más citados y accesibles, analizarlos, sintetizarlos con el fin de dar a conocer: ¿Qué tanto se ha investigado?, ¿Quiénes han investigado?, ¿Qué vacíos existen?, ¿Qué logros se han conseguido?, ¿Desde qué dimensiones se ha tratado? Y ¿Qué aspectos faltan abordar? Todo ello con el fin de dar a conocer el estado de arte de la Neumonía y Enfermedad Cardiovascular (1).

Introducción:

El presente artículo, lo he desarrollado como parte de mi trabajo de Tesis Doctoral que estoy presentado como alumna de la Escuela de Posgrado de la Universidad Nacional de San Agustín Arequipa- Perú. Titulado: Neumonía como factor de riesgo para Síndrome Coronario Agudo en el Hospital

° Rocio del Pilar Nuñez Delgado Médico Internista y Medico Cardiólogo, Magister en Salud Publica, Alumna del Doctorado en CS de Salud Pública de la Universidad Nacional de San Agustín de Arequipa- Perú. Correspondencia: rociodelpilar__1@hotmail.com.

Presentado: 31 DE ENERO 2018

Nacional Carlos Alberto Seguin Escobedo EsSalud- Arequipa (2018); previa solicitud y permiso correspondiente de acuerdo a sus estatutos de Unidad de Capacitación de dicha Institución, cumpliendo los requerimientos del Comité de Ética. Además de la preconcebida evaluación y aceptación de Proyecto de Tesis por dicha casa de estudios.

Corrales, Musher, Shachkina y Chirinos (2013) advertía que la neumonía y las enfermedades cardiacas lideran las causas de mortalidad y morbilidad a nivel mundial; Neumonía adquirida en la comunidad afecta a más de 5 millones de adultos y causa más de 60 000 muertes cada año en USA. Por otro lado la enfermedad cardiaca afecta más de 30 millones de estadounidenses y más de 300 000 muertes cada año y cuando ambas coexisten en pacientes, producen alta incidencia de complicaciones cardiacas durante el curso de neumonía adquirida en la comunidad. En vista de esta asociación y de la magnitud de este problema es necesario entender este proceso para tomar medidas que nos permitan mejorar los indicadores estadísticos atraves de intervenciones mediante protocolos establecidos en el tratamiento del contexto de esta asociación (2).

Resumiré tres de los principales y más importantes artículos de Corrales y cols. De los últimos cinco años, dando a conocer sus logros, dimensiones, limites, vacíos y que falta investigar. Empezando con su título de cada artículo traducido al castellano, como sigue de la siguiente manera: Complicaciones Cardiacas en pacientes con Neumonía Adquirida en la comunidad (3); Estratificación de Riesgo por Complicaciones Cardiacas en pacientes hospitalizados por Neumonía Adquirida en la Comunidad (4) y Asociación entre Hospitalización por Neumonía y subsecuente riesgo de Enfermedad Cardiovascular (6). Terminando con conclusiones del presente artículo: “Neumonía y Enfermedad Cardiovascular: Estado de arte”.

Complicaciones Cardiacas en pacientes con Neumonía Adquirida en la comunidad

Corrales y cols. (2012) mediante su trabajo de investigación recluto pacientes desde octubre 1991 a marzo 1994 de cinco instituciones médicas diferentes entre Estados Unidos y Canadá, un total de 1343 pacientes hospitalizados y 944 pacientes con atención ambulatoria por diagnóstico de Neumonía adquirida en la comunidad fueron seguidos en un estudio prospectivo durante 30 días. Donde se encontró incidencia de complicaciones cardiacas como (insuficiencia cardiaca aguda o crónica, arritmia cardiaca nueva o crónica e infarto de miocardio) que fueron diagnosticados en 358 pacientes hospitalizados (26.7%) y 20 pacientes ambulatorios (2.1%); esta incidencia fue diagnosticada durante la primera semana después de admisión y más de la mitad fue reconocida las primeras 24 horas después de admisión al hospital y los factores asociados fueron edad mayor, residencia en casa de cuidados de enfermería, historia de falla cardiaca, arritmia primaria, enfermedad de arteria coronaria, hipertensión arterial, frecuencia respiratoria igual o más de 30 por minuto, pH < 7.35, nitrógeno ureico sanguíneo mayor igual a 30 mg/dl, sodio sérico menor de 130 mml/L, hematocrito menor de 30%, efusión pleural en paciente hospitalizado y esta incidencia de complicaciones cardiacas fue asociada con incremento de riesgo de muerte a 30 días después de admisión ajustada al score del índice de severidad de neumonía. Todo ello en forma significativa de acuerdo a su análisis estadístico (3).

Con ello Corrales y cols. (2012) han demostraron incidencia de complicaciones cardiacas que afectaron a más de un cuarto de pacientes hospitalizados por Neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Además más del 50% de estas complicaciones ocurrieron los primeros 7 días después del diagnóstico de NAC. La herramienta para el riego de estratificación de NAC sobreestimo las complicaciones cardiacas y el desarrollo de complicaciones cardiacas es independientemente asociado con el 60% de riesgo de mortalidad a corto plazo en pacientes con NAC.

Estos hallazgos tienen implicancia debido a la alta incidencia de NAC, de acuerdo a lo mencionado los 7 primeros días son importantes para estar alertas de posibles complicaciones cardiacas y más aún durante las primeras 24 horas. Es necesario incrementar el proceso de vacunación contra influenza y neumococo en grupos de alto riesgo y es importante la prevención y manejo de estos eventos para reducir la mortalidad asociada a esta infección.

El estudio tiene limitaciones, debido a la transposición de signos en falla cardiaca con signos de neumonía sería necesario estudios de orden prospectivo donde se haga diagnóstico de falla cardiaca con biomarcadores cardiacos como el péptido natriuretico cerebral o ecocardiografía u otra prueba imagenologica, al igual de diagnóstico de infarto de miocardio también con medición de biomarcadores y por último el tiempo de administración de antibiótico y terapia antibiótica empírica apropiada son factores bien reconocidos que afecta la evolución de un paciente con NAC que no fue analizado en este estudio.

Estratificación de Riesgo por Complicaciones Cardiacas en pacientes hospitalizados por Neumonía Adquirida en la Comunidad

Corrales y cols. (2014) en este trabajo cuyo objetivo es derivar y validar una regla clínica para estratificar el riesgo de complicaciones cardiacas en pacientes hospitalizados por NAC y comparar su desarrollo con el score índice de severidad de neumonía. Su Método fue utilizar dos cohortes de pacientes hospitalizados por NAC, se usaron técnicas de regresión en la derivación de a cohorte (1343 pacientes enrolados en el equipo de investigación de resultados de pacientes con neumonía, estudio entre octubre 1991 y marzo 1994) para generar una regla predictora que validaron en la validación de la cohorte (608 pacientes enrolados en la determinación de guialinea del estudio de permanencia por longitud entre febrero 1998 y marzo 1999) Discriminaron y reclasificaron, analizaron comparando su desarrollo en contra de score de índice de severidad de neumonía. Los resultados: El modelo de predicción para complicaciones cardiacas que incluye edad, 3 condiciones preexistentes: Falla cardiaca, enfermedad arterial coronaria, arritmia cardiaca; 2 signos vitales: pulso menor de 80 lpm o mayor de 120 lpm, presión sanguínea, sistólica 140 mmhg o más, diastólica 90 mmhg o menos y 7 pruebas de laboratorio o imagen de rayos x: hematocrito menor de 30%, conteo de células blancas menor a 12 000/ mL, plaquetas menos de 150 000/mL o más de 400 000/mL, nitrógeno ureico sérico de 20 a 40 mg/dl o más de 40 mg/dl, glucosa sérica mayor de 160 mg/dl, pH arterial menos de 7.35, infiltrados bilaterales en radiografía de tórax. A todas ellas se les asigno un sistema de puntaje score y en base a estos puntajes, se definió 4 categorías de incremento de riesgo, las cuales fueron: I menor igual de 77 puntos, II de 78 a 134, III de 135 a 170 y IV mayor igual de 171 puntos. Validado por pruebas estadísticas; este nuevo score derivado del score índice de severidad de neumonía fue validado en una regla clínica que permitió estratificar el riesgo de complicaciones cardiacas en pacientes hospitalizados por neumonía, además de poder ser utilizada en poblaciones con variada epidemiologia y antecedentes clínicos (4); sus ítems son fácilmente obtenidos a la admisión del paciente en el hospital, lo que sabemos que es de suma importancia pues el riesgo mayor durante las primeras 24 horas después de admisión de paciente con neumonía adquirida en la comunidad en contraste con lo reportado por Viasus y cols (5). Que incluyen más elementos microbiológicos que limita su uso como una prueba temprana de riesgo de estratificación; este análisis confirma que el uso del score de índice de severidad para neumonía para predecir complicaciones cardiacas es suboptima; e invita a los investigadores a utilizar este score para reconocer poblaciones de más alto riesgo con el objetivo de permitir un tratamiento optimo y concebir un pronóstico a corto plazo de dicha población. Las limitaciones son la sobreestimación de la tasa absoluta en la cohorte de validación, sobre todo si es aplicada en poblaciones con características y antecedentes de riesgo parecido de donde el score fue originalmente derivado. Por otro lado el incremento de nuevos software de estimaciones similares debería ayudar con la aplicación de este novel score e invita a un estudio más contemporáneo de validación prospectiva de este score y ser ampliamente adoptado (4).

Asociación entre Hospitalización por Neumonía y subsecuente riesgo de Enfermedad Cardiovascular

Corrales y cols. (2015). En el presente artículo quieren determinar si la hospitalización propiamente dicha por neumonía, está asociado con un incremento a corto plazo y largo plazo de enfermedad cardiovascular. Examinaron dos cohortes, el estudio del grupo con salud cardiovascular(n= 5888, edad mayor igual de 65 años entre el periodo de 1989-1994) y el estudio del grupo con riesgo cardiovascular en la comunidad (n=15792 de edad entre 45 y 64 años por el periodo de 1987-1989). Los participantes fueron seguidos hasta el 31 de diciembre del 2010. Y emparejaron a cada participante hospitalizado con neumonía a 2 controles. Estos casos de neumonía y sus controles fueron seguidos a la espera de la ocurrencia de enfermedad cardiovascular como infarto de miocardio o accidente cerebro-vascular o enfermedad fatal cardiaca coronaria; en promedio de 10 años. Los Resultados fueron en la cohorte de estudio del grupo con salud cardiovascular de 591 casos de neumonía, 206 tuvieron enfermedad cardiovascular cerca de 10 años, comparados con los controles, el riesgo fue más alto el primer año después de la hospitalización. En la cohorte de estudio del grupo de riesgo cardiovascular en la comunidad; de 680 casos de neumonía, 112 tuvieron eventos cardiovasculares después de 10 años de haber sido hospitalizados. Las Implicancias del estudio son: Primero como se incluyó pacientes sin enfermedad cardiovascular primaria, los hallazgos sugieren que la hospitalización por neumonía sería considerada como factor de riesgo cardiovascular independiente. Segundo porque previos estudios demostraron que pacientes hospitalizados con neumonía tenían incremento de mortalidad a largo plazo no explicado por su alta carga de comorbilidades, antes de la infección y que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en estos casos, con estos resultados se debería promover estrategias en esta población. Tercero esta asociación de neumonía con riesgo de enfermedad cardiovascular debe ser considerada cuando se estima costos y beneficios en la intervención o prevención de neumonía. Las limitaciones: Primero a pesar de que se tuvo en cuenta evento fatal y no fatal cardiovascular no se tuvo en cuenta el riesgo de muerte debido a razones no cardiovasculares. Segundo no se incluyó a pacientes con neumonía que no requerían hospitalización, por lo que nuestros resultados no se pueden generalizar a esta población. Tercero solo se tomó en cuenta la primera hospitalización por neumonía y no se tomó en cuenta el potencial efecto de episodios recurrentes de neumonía. Cuarto no se tomó en cuenta en el trabajo de investigación el rol de la vacuna contra neumococo. Quinto no se ajustó en la investigación las intervenciones que podría afectar el curso de la neumonía como el tipo de terapia antibiótica.

Conclusiones:

• 1.Se demostró la incidencia de complicaciones cardiacas son comunes en el curso de una neumonía adquirida en la comunidad y tiene un impacto independiente en su mortalidad a corto plazo. Corrales y cols.(2012)
• 2.Usando data de 2 cohortes bien caracterizadas de pacientes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad, se desarrolló y valido un score que estratifica el riesgo en corto plazo de complicaciones cardiacas mucho mejor del índice de severidad de neumonía. Corrales y cols. (2014)
• 3.Hospitalización por neumonía está asociada con incremento a corto plazo y largo plazo de riesgo de enfermedades cardiovasculares, que sugiere que neumonía podría ser un importante factor de riesgo para enfermedad cardiovascular. Corrales y cols. (2015)

Referencias:

• 1.Lodoño Palacio, O. L., Maldonado Granados, L. F., & Calderón Villafáñez, L. C. (2014). Guía para construir estados del arte. Bogotá, Colombia.
• 2.Corrales-Medina VF, Musher DM, Shachikina S, Chirinos JA. Acute pneumonia and the cardiovascular system. Lancet 2013; 38 (9865)496-505.
• 3.Corrales-Medina VF, Musher DM, Wells GA, Chirinos JA, Chen L, Fine MJ. Cardiac complications in patients with community.acquired pneumonia: incidence, timing, risk factors, and association with short-term mortality. Circulation 2012; 125:773-81.
• 4.Corrales-Medina VF, Taljaard M, Fine MJ, Dwivedi G, Perry JJ, Musher DM, Chirinos JA. Risk stratification for cardiac complications in patiens hospitalized for community-acquired pneumonia. Mayo Clin Proc. 2014; 89(1):60-68.
• 5.Viasus D, Garcia-Vidal C, Manresa F, Dorca J, Gudiol F Carratala J. Risk stratification and prognosis of acute cardiac events in hospitalized adults with community-acquired pneumonia J Infect. 2013; 66(1):27-33.
• 6.Corrales-Medina VF, Alvarez KN, Weissfeld LA, Angus DC, Chirinos JA, Chang CH, Newman A, Loehr L, Folsom AR, Elkind MS, Lyles MF, Kronmal RA, Yende S. Association between hospitalization for pneumonia and subsequent risk of cardiovascular disease. Jama 2015: 313(3):264-274.