Asociacion entre Psoriasis y Síndrome Coronario agudo: Estado de Arte

UNIVERSIDAD PRIVADA DE TACNA
ESCUELA DE POSGRADO

CURSO: INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA

DOCENTE: MG. MARIA HILDA BERMEJO RIOS

ALUMNA: ROCIO DEL PILAR NUÑEZ DELGADO

12 DE AGOSTO 2020

TACNA – PERU

Asociación entre Psoriasis y Síndrome coronario agudo: Estado de Arte

Abstract:

Background: Patients with psoriasis have acute coronary syndrome events. Objective: To define the state of the art between the association of psoriasis and acute coronary syndrome, answering the questions of What? Who? How? What is missing? Method: Search in PubMed, EMBASE and EBSCO host, with the keywords: Psoriasis, acute coronary syndrome and state of the art, a total of 15 articles were obtained, which were classified, shredded, synthesized and the key ideas were extracted for their developing. Result: Patients with moderate to severe psoriasis present acute coronary syndrome events; the use of biological treatment, especially anti IL17, is useful to prevent atheromatous plaque formation and endothelial modulation. Conclusion: Psoriasis is an independent risk factor for acute coronary syndrome

Keywords: Acute coronary syndrome, psoriasis, state of the art.

Resumen:

Antecedente: Pacientes con psoriasis tienen eventos de síndrome coronario agudo. Objetivo: Definir el estado de arte entre la asociación de psoriasis y síndrome coronario agudo, respondiendo a las preguntas de ¿Qué?, ¿Quiénes?, ¿Cómo?, ¿Qué falta? Método: Búsqueda en PubMed, EMBASE y EBSCO host, con las palabras clave: Psoriasis, síndrome coronario agudo y estado de arte, se obtuvo un total de 15 artículos, los cuales se clasifico, desmenuzo, sintetizo y se extrajo las ideas clave para su desarrollo. Resultado: Los pacientes con psoriasis moderado a severo presentan eventos de síndrome coronario agudo, el uso de tratamiento biológico sobre todo anti IL17 es útil para impedir formación de placa ateromatosa y modulación de endotelio. Conclusión: Psoriasis es un factor de riesgo independiente para Síndrome coronario agudo.

Palabras Clave: Síndrome coronario agudo, psoriasis, estado de arte.

Introducción

La causa de mayor morbilidad y mortalidad a nivel mundial es el síndrome coronario agudo (SCA), que es una manifestación aguda de isquemia cardiaca, es responsable de más de un millón de ingresos hospitalarios anualmente en Estados Unidos, SCA causa más de ocho millones de muertes descrito en el 2013 (1); es un problema de salud pública. SCA se ha incrementado en jóvenes, debido al acceso a métodos diagnostico como la troponina T de alta sensibilidad en centros de atención y ha disminuido en población geronte; el tipo de síndrome coronario agudo ST no elevado a aumentado con relación a síndrome coronario agudo ST elevado. La inflamación tiene un rol fundamental en la aterogénesis, desarrollo de placas ateromatosas inestables, vulnerables, dinámicas, con ruptura, erosión, además de las no calcificadas (1). Dicha inflamación, ha disminuido descrito en un estudio debido a uso de colchicina y en otro estudio por metrotexato, que son medicamentos utilizados para otras enfermedades que no son SCA (1). Por otro lado la psoriasis es una enfermedad crónica inflamatoria de la piel, zonas extensoras, zona lumbosacra, que no se cura, solo se controla y en algunos casos es causa de depresión y pobre calidad de vida, es considerada una enfermedad autoinmune, podría ser causada por algunos medicamentos como esteroides, cloroquina, antinflamatorios no esteroideos; mejora con el calor, se agrava con el frio, tiene una prevalencia del 2% en Estados Unidos, es baja en Japón (2). Es importante tener presente el impacto negativo de esta enfermedad en la población asociado a depresión, suicidio, alcoholismo, tabaquismo, abuso de sustancias toxicas, síndrome metabólico y una variedad de canceres de piel, complicaciones con eventos cardiacos, pobre estética, infecciones secundarias, riesgo de linfoma; estos pacientes debe hacérseles un descarte de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia y enfermedades psiquiátricas (2) Tiene formas más severas como la artritis psoriásica que de acuerdo al índice de severidad de psoriasis (PASI) y clasificación de criterios para artritis psoriásica (CASPAR) determina su gravedad, cuya prevalencia es de 6 a 25 personas por 1000 habitantes en Estados Unidos, asociado en ausentismo laboral y baja productividad e incremento de eventos cardiovasculares como SCA, dentro de la fisiopatología juega un rol preponderante, la Interleucina (IL)12, IL 23, IL 17, factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) y como parte del tratamiento se usa metrotexato además de terapia biológica como agentes anti TNF, como adalimumab y otros (3).

Son varias revisiones sistemáticas y metaanálisis anteriores que reportan dicha asociación (4) Como vemos son dos patologías de gran importancia debido al impacto en la morbilidad y mortalidad de las personas, cada una con sus características propias pero que de acuerdo a la literatura comparten de alguna manera la fisiopatología de la inflamación para la generación de placas ateromatosas y sus cambios que producen en algunos casos un desenlace fatal en eventos coronarios agudos (5). Estas placas ateromatosas como consecuencia de la inflamación por vías compartidas entre psoriasis y SCA pueden variar, y pueden ser medidas directamente y catalogadas como: Placa ateromatosa cargada, no calcificada y de alto riesgo mediante angiotomografia coronaria computarizada, más en aquellos con psoriasis moderada a severa catalogados por PASI (6). La clave en la fisiopatología entre psoriasis y SCA, es la inflamación que contribuye a la disfunción endotelial, dislipidemia y aterosclerosis, que comparten citoquinas que están inmersas en este contexto, para ello la mejor prueba de Imagen de Tomografía computarizada es la Tomografía con emisión de positrones fluorodeoxyglucosa; que evalúa la inflamación en las arterias coronarias del corazón; tanto los altos niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL) como bajos niveles de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) promueven aterogénesis y es en la psoriasis que se manifiesta con dislipidemia desde su inicio, además de la alteración no solo del nivel si no de la función de las HDL produciendo mayor aterogénesis (7).

Hasta en algunas poblaciones como Japón donde la prevalencia de psoriasis es baja de 0.34%; se evidencia que la psoriasis vulgar es un factor independientemente asociado a SCA (8). Es necesario tener claro el grado y la importancia de esta asociación entre psoriasis y SCA para tomar medidas preventivas y tratamientos multidisciplinarios desde la atención primaria en salud para mejorar la calidad de vida de los pacientes con psoriasis, debido a que es una enfermedad crónica que solo se controla y con ello promover protocolos y guías de atención para esta asociación en bien de ellos, su entorno familiar y social, así como de la comunidad científica. Además, es importante tener clara esta asociación, actualizar los conocimientos que hay hasta la fecha, no solo de su relación; también de otro punto que se discute como es el tratamiento con terapia biológica y otros antinflamatorios sistémicos que han evidenciado mejoría en los eventos cardiovasculares (9) y que no tienen relación con un evento cardiovascular (10)

Métodos

Se realizo una búsqueda exhaustiva en tres bases de datos: PubMed, EMBASE, EBSCO host con las palabras clave: Síndrome Coronarios Agudo, Psoriasis y Estado de Arte con preposición conectora “y” e “o”, en literatura solo idioma inglés y castellano; en los últimos cinco años, se encontró 3671 artículos, de los cuales se revisó prolija y rápidamente el titulo del articulo si correspondía con la temática del presente artículo, se descartó aquellos que implicaban otras enfermedades que no fueran: SCA con la preposición conectora “y “con Psoriasis se obtuvo al final 12 artículos, como ayuda a la disertación de la asociación entre SCA y psoriasis. Dentro de aquellos 3671 artículos se buscó además aquellos de clase revisión por separado para SCA y para psoriasis; tomando en cuenta la última revisión más actualizada; donde se ubico tres artículos; haciendo un total de 15 artículos, los cuales fueron desmenuzados, resumidos, de donde se sacó las ideas más preponderantes para la realización del presente estado de arte.

Resultados

La psoriasis en su forma moderada y severa esta más asociada a síndrome coronario agudo; la terapia biológica, sobre todo anti IL17 ha demostrado utilidad frente a la formación de placa ateromatosa y modulación de endotelio.

Discusión

La caracterización de la placa ateromatosa en los pacientes con psoriasis es importante, en un estudio prospectivo se siguió tres cohortes, una pacientes con psoriasis moderada y severa, otra pacientes hiperlipemicos y con pacientes sanos; se les realizo una angiotomografia coronaria computarizada y se evidencio en los pacientes con psoriasis placas ateromatosas no calcificadas y placas de alto riesgo; se les hizo un control después que recibieron tratamiento con metrotexato y pocos con terapia biológica que demostro mejoría en el tipo de placa ateromatosa, el estudio está limitado debido a la muestra pequeña (5). Pero según un metaanálisis el metrotexato evidencia poder protector en psoriasis frente a síndrome coronario agudo (9), no solo en pacientes con psoriasis, también en pacientes con artritis

reumatoidea, por lo que es importante tenerlo en cuenta para futuros protocolos de tratamiento. En otro estudio prospectivo observacional, se siguió también tres cohortes, pacientes con psoriasis moderada y severa a los que además se les realizo angiotomografia coronaria computarizada (ACC), estos pacientes con psoriasis moderada a severa eran menores de 50 años, tenían un score de Framingham bajo y los que tenían placa ateromatosa de alto riesgo que eran de la misma cuantía que la cohorte de los pacientes con hiperlipemia, esta placa ateromatosa evidencio que era independiente de los factores de riesgo cardiovascular, además se les dio tratamiento con estatinas que es un pilar básico para el tratamiento de síndrome coronario agudo con lo que después de control ACC, mostraba mejoría de la placa ateromatosa; es rescatable el protocolo de uso de estatinas que utilizaron para manejo de pacientes con psoriasis debido a que no era un protocolo habitual en un paciente con dislipidemia según las guías de Sociedad Americana del Corazón junto con el Colegio Americano del Corazón,(6); que podrían ser utilizadas para guías en un futuro no muy lejano, la muestra pequeña fue una de las limitaciones de este estudio. La terapia biológica ha demostrado ser útil en el tratamiento de pacientes con psoriasis no solo para la enfermedad de fondo sino además para la reducción del total de placas como se evidencia en un estudio prospectivo observacional donde, la placa ateromatosa fue medida por ACC en pacientes que recibían anti TNF, anti IL 12/23 y anti IL 17 donde la placa ateromatosa disminuyo en el 5%, 5% y 12% respectivamente. IL 17 juega un papel fundamental en la formación de la placa ateromatosa, otro estudio doble ciego randomizado que recibió anti IL 17 (secukinumab), mostro no solo disminución de placa sino que producía un efecto modulador del endotelio produciendo vasodilatación, con esto se abren nuevas puertas al tratamiento biológico, más sobre IL17 (11). La IL17 produce formación de placa ateromatosa que es parte de la fisiopatología del síndrome coronario agudo, conjuntamente IL 17 produce sinergia con otras citocinas como IL1 y FNTα; que promueven migración y adhesión de leucocitos, además de modular el endotelio, se vio que dando anti IL17 (Ixekizumab) reduce estas expresiones con dos semanas de tratamiento (7).

Se reafirma que en pacientes con psoriasis de moderada a severa está asociado a SCA como se demuestra en un estudio de cohortes prospectivo, donde se siguen varias formas de enfermedades reumatoideas severas como la espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, en esta ultima las pacientes mujeres tenían más riesgo y más asociación con la psoriasis en su forma severa (12).

En el SCA se produce una enfermedad microvascular coronaria (EMC), que produce una disminución del flujo de reserva coronario (FRC), detectado por estudio de ecocardiografía Doppler transtorácico, si su valor de FRC es menor igual a 2.5 es considerado anormal. La EMC es directamente proporcional a la severidad de la psoriasis medida por PASI que es más de 10 puntos, con FRC menor de 2.5, determinado en un estudio retrospectivo con pacientes con psoriasis moderada a severa y mayores de edad; por lo que FRC nos predice un valor pronostico obtenido por un estudio no invasivo que sería mucha utilidad añadirlo como parte de protocolos de atención en pacientes que requieran demostrar enfermedad microvascular coronaria, este estudio está limitado por ser retrospectivo y con una muestra pequeña (13).

A pesar que en Japón la prevalencia de psoriasis es del 0.34%, se encontró una prevalencia de síndrome coronario agudo en psoriasis vulgar en un 9%, más en varones y más en personas mayores y este fue independientemente a factores de riesgo coronario tradicionales, algunas de las limitaciones fueron que se trató de un estudio retrospectivo, la muestra no era representativa de la población de Japón, fue transversal, no se consideró que algunos pacientes eran tabaquistas ni se les solicito exámenes de laboratorio (8). La mayoría de estudios están de acuerdo que los pacientes con psoriasis que tienen más eventos coronarios agudos son menores de edad y tienen formas de moderada a severa de enfermedad, es así en un estudio caso control se vio que esta asociación entre psoriasis y SCA en paciente de 75 años o mas no tenía asociación y que podría ser explicado por las múltiples vías de inflamación implicadas en la aterogénesis (14). Estas vías de inflamación tan diferenciadas y no del todo conocidas podrían ser diferentes en la población más anciana y no siempre hipotetizaríamos que a mayor edad mayor hay más riesgo de síndrome coronario agudo, por lo que es importante el estudio en profundidad de toda la fisiopatología de la inflamación (15).

Los casos leves de psoriasis en el estudio de Rotterdam con 11 años de seguimiento de caso control no encontró asociación y nuevamente es importante conocer e investigar todas las vías inflamatorias implicadas en las formas moderadas y severas de la psoriasis que si están asociadas a SCA (4).

Se requieren de mas investigaciones, con mucha mas muestra de tipo doble ciego randomizado prospectivo que tomen todos los puntos de vista ya descritos, que en conjunto permitan definir ya los lineamientos para guías de tratamiento en pacientes con esta asociación entre psoriasis y síndrome coronario agudo, que es gran importancia para prevenir eventos coronarios o si se dan que tengan un tratamiento optimo y oportuno.

Referencias

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3. Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD. Psoriatic Arthritis. Longo DL, editor. N Engl J Med. 9 de marzo de 2017;376(10):957-70.

4. Sachinidis A, Nikolic D, Rizzo M, Cianflone D. Psoriasis and acute coronary syndrome risk. Int J Cardiol. julio de 2019;286:15-6.

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6. Lerman JB, Joshi AA, Chaturvedi A, Aberra TM, Dey AK, Rodante JA, et al. Coronary Plaque Characterization in Psoriasis Reveals High-Risk Features That Improve After Treatment in a Prospective Observational Study. Circulation. 18 de julio de 2017;136(3):263-76.

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