¿Utopía o realidad? Prevención de embarazo en Adolescentes

¿Utopía o realidad? “Servicio de Salud para el cuidado integral del Adolescente: Análisis desde la Gerencia Social, dentro del paquete ofertado al adolescente en salud sexual y reproductiva centrado a la prevención de embarazos en adolescentes”, En el Centro de Salud San Francisco de Tacna

Maestría en Gerencia Social

Curso: Fundamentos en Gerencia Social

Profesora: Mariela Trelles Cabrera

Alumnas: 1. Rocío del Pilar Núñez Delgado

                  2. Constantina Mancilla Guzmán

Resumen

La prevención del embarazo en una adolescente es una prioridad, debido a todo lo que significa el hecho concreto, que una adolescente quede embarazada; trunque sus estudios por dedicarse a cuidar a su bebe, menos educación, menos oportunidades de desarrollo, mayor pobreza, poco bienestar, mala calidad de vida; hasta cierto punto ser víctima de prejuicios, exclusión más pobreza para ella y sus descendientes; por lo que es imperativo evaluar desde la Gerencia Social, que políticas públicas se están realizando para combatir este grave problema; que parece una utopía su solución; se ha investigado de octubre a diciembre 2023, en el Centro de Salud San Francisco que pertenece a Micro Red Cono Sur del distrito Gregorio Albarracín de la ciudad de Tacna; esta política en mención depende del: “Servicio de Salud para el cuidado integral del Adolescente”; que pertenece al objetivo prioritario de la política pública: Plan Nacional Multisectorial de las Niñas, Niños y Adolescentes, que comprende mejorar su salud; cuyo lineamiento 01.01 indica: “Garantizar la atención y tratamiento integral en salud, por curso de vida para las gestantes, niñas, niños y adolescentes y sus familias, con énfasis en disminuir el embarazo en adolescentes” (MIMP, 2012, p. 221); bajo la dirección y ejecución por parte del Ministerio de Salud. El modelo de gestión es representativa, con estructura vertical, de tipo centralizado donde no se evidencia espacios de gobernanza, cogestión adecuada con otros actores sociales como la sociedad civil organizada, empresa privada, organismos no gubernamentales; donde se puedan definir roles, responsabilidades, en base a regla que ayuden a la cooperación, pudiendo generar sostenibilidad, no hay participación activa del adolescente para la toma de decisión y empoderamiento que genere su desarrollo, bienestar y mejora de su calidad de vida, por lo que la realidad nos aleja del logro de los objetivos ademas de la falta de reestructuración frente a situaciones a los largo del tiempo como son eventos políticos, económicos, sociales y hace poco como lo fue la pandemia COVID 19, donde puso a prueba la estructura de salud sin embargo, lo único que se consiguió fue evidenciar el pobre sistema de salud en muchos programas, servicios y más aún en este. Exponiendo mas su vulnerabilidad en esta etapa de vida de la adolescencia y mas aun con respecto a la prevención de embarazos.

I Descripción del Programa/Proyecto

Antecedentes

Debido a la problemática mundial en Niñas, Niños y Adolescentes (NNA), tenemos como referencias internacionales: La Convención sobre los Derechos del Niño (CDN) y sus tres protocolos facultativos; 1. La Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible; 2. El Convenio Organización Internacional del Trabajo 182, sobre la Prohibición de las Peores Formas de Trabajo Infantil y 3. La Acción Inmediata para su Eliminación (MIMP, 2021).

El Perú, a raíz de la Asamblea General de Naciones Unidad el 20 de noviembre 1989, se comprometió, a la adopción de la Convención sobre los Derechos del Niño, garantizando estos derechos de niñas, niños y adolescentes a nivel nacional, creando servicios y adoptando políticas públicas dirigidas a NNA; ratifico esta Convención sobre los Derechos del Niño en el año 1990; creando las Unidades de Protección Especial para la atención de situaciones de desprotección; las Defensorías Municipales de NNA a nivel local; así como los juzgados, fiscalías, policías y defensores públicos especializados en materia de niñez y adolescencia; durante la pandemia COVID 19, se promulgo el Decreto de Urgencia N° 020-2021 para brindar una asistencia económica a favor niñas, niños y adolescentes cuyo padre o madre o ambos hayan fallecido a causa de COVID-19 (MIMP, 2021).

Debido a este problema de Salud Pública, en el Perú se creó El primer Plan Nacional de Acción por la Infancia (1992 – 1995). Luego El segundo Plan Nacional, vigente entre los años (1996 – 2000), que estableció 3 objetivos globales: 1. Supervivencia, 2. Desarrollo y 3. Protección; en mayo del 2002 se promulgó el tercer Plan Nacional de Acción por la Infancia y Adolescencia (2002-2010), que comprendió 4 objetivos estratégicos, de acuerdo al ciclo de vida de las NNA (MIMP, 2021).

El cuarto Plan Nacional (2012 – 2021); aprobado por Decreto Supremo N° 001-2012-MIMP, dice: “Establece como una de las Metas para el desarrollo de la infancia y la adolescencia, reducir la tasa de maternidad adolescente en un 20%”; en la reunión ordinaria de ministros y ministras de Salud del Área Andina en marzo del 2007, el Gobierno Peruano asumió el compromiso, mediante Resolución REMSAA XXVII/437, y se resolvió: “reconocer las consecuencias del embarazo no planificado en adolescentes como un problema de Salud Pública dentro de la Subregión y Declarar prioritario en los planes para su prevención y atención integral” por lo que resuelve aprobar el Plan Multisectorial para la prevención del Embarazo en Adolescentes 2013-2021, según decreto Supremo N° 012-2013-SA (MINSA,2013).

Actualmente en la Política Nacional Multisectorial para Niñas, Niños y Adolescentes al 2030, toma en cuenta que en la adolescencia, las condiciones, las reglas sociales, o de género configuran, comprometen la evolución de vida de las NNA, junto a oportunidades y vulnerabilidades que podrían enfrentar; como un matrimonio precoz, deserción escolar, las relaciones sexuales forzadas y sin protección, los embarazos precoces, la violencia de género, para lo cual se debe definir políticas públicas y estrategias pero en forma global en NNA, no solo haciendo hincapié en la prevención de embarazo en adolescentes, si no como un todo (MIMP, 2021).

La Defensoría del Pueblo en su informe sobre: “Supervisión de intervenciones efectivas para la prevención del embarazo no planeado en adolescentes: Educación Sexual Integral y acceso a anticoncepción moderna para quienes lo requieren”, donde manifiesta que a pesar de la normativa que promueven el derecho a la salud sexual y reproductiva de las y los adolescentes, no habría una reducción de la prevalencia del embarazo, sobre todo en zonas rurales y la amazonia de nuestro país (DP, 2021).

Por lo que es necesario realizar un analisis desde el punto vista de la Gerencia Social acerca de este “Servicio en salud para el cuidado integral del Adolescente”, por parte del Ministerio de Salud, pero más centrado en la problemática de la prevención de embarazos en adolescentes.

La Política Nacional Multisectorial para las Niñas, Niños y Adolescentes al 2030 (PNMNNA), abarca varios sectores: Ministerio de Salud, Ministerio de Educación, Ministerio de Vivienda, Construcción y Saneamiento, Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social, Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables, Ministerio de Justicia y Derechos Humanos; Direcciones/Gerencias Regionales de Educación; Cultura; Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo y Ministerio de Transportes y Comunicaciones; que se encuentra inmersa en el sector público; esta PNMNNA, no es parte de una cogestión con la sociedad civil, ni Organismos no Gubernamentales ni con empresas privadas; fue implementado por Decreto Supremo N° 008-2021 MIMP/2021, busca atender la situación en la cual las NNA tienen restringidos sus derechos y/o se vulneran o circunstancias en las que están inmersos, que son precarios para una adecuada supervivencia, desarrollo, o falta de protección e inadecuada participación en la sociedad; PNMNNA tiene cinco objetivos prioritarios, con lineamientos y estos con respectivos servicios; dentro de ellos esta: “Servicio de Salud para el cuidado integral del Adolescente”, al cual centraremos nuestro analisis desde la Gerencia Social

Ubicación Sectorial:

“El Servicio de Salud para el cuidado integral del Adolescente”, pertenece al primer Objetivo Prioritario del PNMNNA, que dice así: “Mejorar las condiciones de vida saludables de las niñas, niños y adolescentes”, cuyo lineamiento 01.01 indica: “Garantizar la atención y tratamiento integral en salud, por curso de vida para las gestantes, niñas, niños y adolescentes y sus familias, con énfasis en disminuir el embarazo en adolescentes”; este lineamiento brinda cuatro servicios: El servicio número tres es el que desarrollaremos en el presente análisis desde la Gerencia Social: “El Servicio de Salud para el cuidado integral del Adolescente”; este servicio, depende del Ministerio de Salud, determinado en el PNMNNA y este a su vez direccionado por el Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables (MIMP), (MIMP, 2021).

El PNMNNA comprende 12 Objetivos de desarrollo Sostenible (ODS), contribuyen con garantizar los derechos de las NNA y son: “ODS1: Fin de la pobreza; ODS2: Hambre cero; ODS3: Salud y bienestar; ODS4: Educación de calidad; ODS5: Igualdad de género; ODS6: Agua limpia y saneamiento; ODS7: Energía asequible y no contaminante; ODS8: Trabajo decente y crecimiento económico; ODS10: Reducción de las desigualdades; ODS11: Ciudades y comunidades sostenibles; ODS13: Acción por el Clima y; ODS16: Paz, justicia e instituciones sólidas”(MIMP, 2021).

Se analizara el servicio número tres, del Lineamiento 01.01 del Objetivo Prioritario 1 y que dice así: “El Servicio de Salud para el cuidado integral del Adolescente”, que está relacionado con el ODS 3: Salud y bienestar; con respecto a la meta 3.7, que dice: “Para el 2030, garantizar el acceso universal a los servicios de salud sexual y reproductiva, incluidos los de planificación de la familia, información y educación, y la integración de la salud reproductiva en las estrategias y los programas nacionales”

“Servicio de Salud para el cuidado integral del Adolescente”: Es la atención integral a las/los adolescentes, en forma diferenciada, de calidad, continua, dirigida a prevenir riesgos y fortalecer factores protectores como la prevención de embarazo no deseado, circunscrito a su vida en familia y comunidad, que consta de: 1. Identificar necesidades de salud del adolescente; 2. Identificar necesidades en la salud sexual y reproductiva del adolescente; 3. Acceso a consejería individualizada en salud sexual y reproductiva (derechos sexuales y reproductivos, sexualidad, paternidad responsable, métodos anticonceptivos, enfermedades de transmisión sexual, prevención de la violencia sexual). 4. Acceso a Métodos anticonceptivos si lo requiere, en el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos.

Este servicio integral es brindado por un equipo multidisciplinario de salud: Médico, obstetra, psicólogo, enfermera, nutricionista, odontólogo, trabajador social u otro profesional calificado según normativa vigente; la atención en planificación familiar para prevenir embarazo no deseado es realizada en el consultorio de planificación familiar por el médico y obstetra (MIMP, 2021, p. 115)

Proveedor del Servicio: Servicio integral del adolescente del Centro de Salud san francisco.

Debe señalarse que este servicio cuenta con la rectoría y prioridades en las metas de las; Dirección de Intervenciones por Curso de Vida y Cuidado Integral – Etapa de Vida Adolescente – MINSA y Dirección de Salud Sexual y Reproductiva – MINSA que pertenecen a Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública- MINSA (MIMP, 2021).

Receptor del Servicio: Adolescentes de 12 a 17 años 11 meses y 29 días, que asistan a la Red de Salud Cono Sur Gregorio Albarracín Lanchipa: Centro de Salud San Francisco de Tacna.

Alcance: El servicio es de alcance Nacional, pero para razones del presente analisis hemos seleccionado el Centro de Salud San Francisco de la Red de Cono Sur (definir alcance de CS)

El servicio se brindará de acuerdo con la Norma técnica de Salud para la atención integral de salud de Adolescentes N.º 157-2019/MINSA; el paquete está compuesto:

Hacer un cuadro paquete/descripción

1. Paquete Básico: Prestaciones para identificar factores de riesgo en los adolescentes: 1. Identificación de riesgos psicosociales, según norma vigente 2. La evaluación del desarrollo sexual de Tanner 3. La toma de pruebas para el descarte de embarazo en caso la adolescente lo requiera. 4. La toma de prueba rápida para la detección de VIH, sífilis y hepatitis B, en caso de que el/la adolescente lo requiera 5. La entrega de métodos anticonceptivos, en caso de que el/la adolescente lo requiera 6. La evaluación nutricional antropométrica que comprende la evaluación del índice de masa corpo­ral y del perímetro abdominal 7. Determinación de la agudeza visual 8. Determinación de hemoglobina mediante hemoglobinómetro portátil 9. La suplementación preventiva de hierro acorde al esquema normado 10. La aplicación de inmunizaciones acorde al esquema normado 11. Visitas domiciliarias (Sólo se aplica para establecimientos de salud con población asignada). Prestaciones que fortalecen los factores protectores de los adolescentes: 12. La consejería en salud mental 13. La consejería en salud sexual y reproductiva. 14. La consejería en salud nutricional (MINSA, 2019, p. 44).
2. Paquete Completo: Prestaciones para identificar factores de riesgo: 15. Evaluación ocular 16. Evaluación de agudeza auditiva 17. Evaluación físico postural 18. El examen estomatológico 19. Instrucción de higiene oral 20. Asesoría nutricional 21. Profilaxis dental 22. La evaluación clínica orientada a la búsqueda de patologías 23. Consulta nutricional en caso el adolescente lo requiera 24. Evaluación psicológica en caso el adolescente lo requiera 25. Test y sesiones de entrenamiento en habilidades sociales, según normatividad vigente. Exámenes de laboratorio: 26. Examen de hemoglobina y hematocrito 27. Examen de colesterol 28. Examen de triglicéridos 29. Examen de Lipoproteína de baja densidad (LDL) 30. Examen de Lipoproteína de alta densidad (HDL) 31. Examen de glucosa. 32. Examen completo de orina 33. Examen parasitológico en heces seriado (3) y test de Graham 34. Además de otros exámenes según necesidad del adolescente (MINSA, 2019, p. 45).
3. Paquete Especializado: Evaluación clínica especializada a cargo de los profesionales de la salud que forman parte del equipo multidisciplinario especializado de atención al adolescente. En caso de diagnosticar alguna patología, se procede a brindar el tratamiento correspondiente según normatividad vigente, en forma ambulatoria y en área de hospitalización diferenciada. Además de los exámenes de laboratorio del paquete completo, se adicionan: 35. Otros exámenes de laboratorio según necesidad (MINSA, 2019, p. 46)

Para el acceso a Métodos Anticonceptivos el servicio debe darse al Adolescente, de acuerdo con las prestaciones consignadas en la Norma Técnica N.º 124-2016/MINSA de Planificación Familiar (MIMP, 2021, p. 116).

Estrategias:

-Intervenciones con adolescentes. El personal de la salud debe fortalecer las competencias de la población adolescente para formarla como líderes, promoviendo en ellos/ellas actitudes, comportamientos y prácticas saludables (MINSA, NTS N°157, 2019, p. 21).

-Participación activa de adolescentes. El personal de la salud debe considerar la participación adolescente en la toma de decisiones respecto a su salud, así como en la planificación, organización y evaluación de los servicios que brindan prestaciones de salud para ellos/ellas (MINSA, NTS N°157, 2019, p. 21).

-Intervenciones con familias. Todos los establecimientos de salud deben implementar intervenciones familiares. En el programa presupuestal de control y prevención en salud mental del MINSA, se cuenta con un producto para implementar familias fuertes “Amor y Límites”. Para implementar este programa se debe contar con al menos 2 profesionales de la salud capacitados (MINSA, NTS N°157, 2019, p. 21).

-Intervenciones con la comunidad. El personal de la salud debe fortalecer la relación funcional entre los establecimientos de salud y los distintos actores de la comunidad relacionados con la atención integral de la salud adolescente, como las municipalidades, organizaciones de base, agentes comunitarios de la salud, organizaciones de adolescentes y otras instituciones de su territorio de influencia, para desarrollar acciones de promoción de la salud para adolescentes, fortaleciendo el autocuidado de su salud, mediante alianzas estratégicas que contemplen la generación de comportamientos, actitudes y prácticas saludables en el cuidado de su salud integral (MINSA, NTS N°157, 2019, p. 21).

-Intervenciones con instituciones educativas. La coordinación con la institución educativa constituye el espacio para el desarrollo de acciones conjuntas entre salud y educación a favor de la población adolescente2. Se desarrolla en instituciones educativas de Educación Básica Regular, Educación Básica Alternativa y su diversidad, Institutos y Universidades (MINSA, NTS N°157, 2019, p. 21).

Estas estrategias contribuirían a la prevención de embarazos en adolescentes, sin embargo, no se están llevando a cabo adecuadamente en el Centro de Salud San Francisco, de Cono Sur en Tacna; no solo debido a la pandemia COVID 19, es debido también a la gestión y distribución de trabajo que solo se realiza en el Centro de Salud San Francisco y no en campo o a domicilio (DP, 2021). Es perentorio poner en práctica adecuadamente estas estrategias, evaluarlas y monitorizarlas para evidenciar sus resultados, de acuerdo a ello una retroalimentación y realizar los cambios respectivos para su mejora continua.

II Precisión de la temática o dimensión en el campo de la gestión que se investiga

Se analizara el proceso desde la Gerencia Social del “Servicio de Salud para el cuidado integral del Adolescente”; dentro de este; está el paquete ofertado al adolescente en salud sexual y reproductiva centrado a la prevención de embarazos en adolescentes, que será objeto de investigación, se investigara los mecanismos de intervención, los roles específicos de cada uno de los implicados (actores sociales); en la toma de decisiones para brindar este servicio público, que influenciara en forma directa o indirecta la calidad de vida y el bienestar del adolescente sobre todo en la prevención de embarazos (Bobadilla, 2017).

Los problemas complejos como la salud integral en el adolescente, dentro de ello prevenir embarazos, no pueden ser resueltos por solo un profesional de salud, o un sector, requiere de planeamientos estratégicos de cooperación, que convoquen participación que contribuya a resolución de problemas sociales en el contexto del adolescente; que genere ambientes de gobernanza, ello dará paso a la viabilidad de estos servicios; de desarrollo con resultados sostenibles y además disminuirá el grado de dependencia, del grupo objetivo en este caso los adolescentes serán empoderados para tomar control acerca de su salud sexual y reproductiva con las actividades estratégicas que brinda el Centro de Salud San Francisco de Tacna; actividades estratégicas realizadas por su Institución Educativa, actividades estratégicas de los grupos juveniles, en conjunto con las Organizaciones no Gubernamentales, ademas de la sociedad civil organizada; todos estos actores sociales, adoptaran roles según reglas para mejorar la calidad de vida de los adolescentes, mejorar su desarrollo con respecto a la prevención de embarazos en adolescentes.

Este servicio brindado a los adolescente, dentro de la Gerencia Social; debe adaptarse a la realidad de los adolescentes, debido a que por su minoría de edad, dependen de sus padres para la toma de decisiones, durante las consejerías de salud sexual y reproductiva; como del uso de método anticonceptivo, el adolescente está acompañado(a) de sus progenitores, y lo que decidan en cierta forma dependerá, también del punto de vista de sus padres; y será indistinto en cada caso; como en aquellas adolescentes que sufrieron violencia sexual y quedaron embarazadas; según cada caso habrá un grado de dependencia familiar para tomar control de los recursos que se les brinde por parte del Centro de Salud San Francisco y el rol en este caso será pasivo por parte del adolescente e influenciado por su progenitor y no en forma literal como lo describe (Kliksberg, 1997)

Esta tarea es vital y desafiante para la gestión social, que es, el de diseñar un Modelo Organizacional que implique: 1) Determinar cómo cada actor va a participar; en este caso los actores principales: El centro de salud San Francisco que pertenece al Ministerio de Salud; la Institución Educativa; el Municipio del Distrito Coronel Gregorio Albarracín Lanchipa; asociaciones juveniles civiles organizadas; asociación de padres de familia organizados; y los actores secundarios como la Empresa Privada y las organizaciones no gubernamentales; 2) Qué rol va a tener cada uno de los actores; 3) ¿Cuál será el mecanismo mediante el cual implementará sus actividades y estrategias concordantes a las reglas que orienten la acción y responsabilidades asignadas dentro del servicio integral al adolescente, y 4) Establecer los incentivos que cada actor tiene para participar; estos cuatro puntos deben considerarse en el diseño, ejecución, evaluación, monitorización del servicio que se está desarrollando; es un modelo de gestión basado en responsabilidades funcionales compartidas o cogestionadas, que es propio de un servicio con orientación a la gerencia social; esta coordinación y articulación resulta limitada, si no existen, responsabilidades formales y las respectivas consecuencias que asumirá cada actor en la implementación de este tipo de propuestas, como modelo de gestión protector (Bobadilla, 2004).

La estrategia: “Servicio de Salud para el cuidado integral del Adolescente”, requiere de la intervención de varios profesionales de salud, como médicos, personal de obstetricia, personal de enfermería, personal de psicología, personal de odontología, personal de salud para la ayuda diagnostica, personal de trabajo social y otros profesionales de salud que colaboren para la atención integral del adolescente de dicho servicio de salud que mejore sus condiciones de vida saludables, con especial atención en la prevención de embarazos en adolescentes debido a la problemática que genera afectando bienestar y calidad de vida (MIMP, 2021). Este diseño organizacional, en la Gerencia Social es la cogestión de bienes públicos, semipúblicos de manera intersectorial e interinstitucional, donde están definidos los roles de cada actor social y las reglas, que ayudara a superar problemas, produciendo una transformación, demostrando de esa manera que han satisfecho una necesidad por el logro de un resultado, ello evidenciara que el proceso funciona adecuadamente y conseguirá legitimidad en la población y contribuirá a la democracia, a la inclusión social y si por el contrario su modelo de gestión demuestra no disminuir sus indicadores cuantificables que indirectamente logran disminución de pobreza o exclusión, demostrara que no hay soporte a sus intervenciones (Bobadilla, 2004).

III Metodología

El estudio de caso se desarrolló en el periodo de octubre a diciembre de 2023 en la jurisdicción del distrito del General Gregorio Albarracín Lanchipa, en Cono Sur que pertenece al Departamento de Tacna (Perú), en el Centro de Salud San Francisco; que cumple con la Política Nacional multisectorial para las Niñas, Niños y Adolescentes al 2030 con respecto al “Servicio de Salud para el cuidado integral del Adolescente”.

La metodología del estudio se basó en un acercamiento cualitativo de tipo etnográfico que involucró el uso de varias técnicas, tales como:

Entrevistas previo consentimiento informado, a los responsables del paquete de atención al adolescente según ambas Normas Técnicas utilizadas; sobre mecanismos de coordinación para el cumplimiento de objetivos del servicio, enfocado a las estrategias de prevención de embarazo en adolescentes y su problemática.

Entrevista a los responsables en la Dirección Regional de Salud Tacna sobre los servicios del paquete básico, completo y especializado de atención al adolescente centrado en la dirección acerca de la prevención de embarazo en adolescentes.

Entrevista al representante de la Defensoría del Pueblo en la ciudad de Tacna acerca del “Servicio de Salud para el cuidado integral del Adolescente” enfocado a la prevención de embarazo en adolescentes.

Entrevista al especialista de Articulación y Normatividad sobre la estructura organizacional y proceso de articulación interinstitucional de la Política Nacional Multisectorial para las Niñas, Niños y Adolescentes al 2030, en la Dirección Regional de Salud de Tacna.

Entrevista a los responsables de brindar “Servicio de Salud para el cuidado integral del Adolescente” dentro de la Política Nacional Multisectorial para las Niñas, Niños y Adolescentes al 2030 del Centro de Salud San Francisco, en el distrito Coronel Gregorio Albarracín Lanchipa de la Red de Salud Cono Sur de la Ciudad de Tacna (Ministerio de Salud), sobre las actividades que desenvuelven, con relación a las visitas, se resalta, que se empleara la técnica de observación en los lugares donde se realizan las actividades. También se observará la dinámica en estos ambientes antes, durante y después de las actividades, con ello permitiera contrastar las observaciones con las entrevistas recogidas en el centro de Salud San Francisco y así desarrollar un análisis documentando con las fuentes secundarias.

Para todo ello se recalca el uso previo del consentimiento informado para proceder con las entrevistas.

IV Contexto socioeconómico, político general y caracterización concreta del problema que enfrenta el proyecto

Para comprender la prevalencia e incidencia del embarazo en las niñas, y adolescentes en el Perú, es indispensable tener en cuenta algunos datos del contexto socioeconómico que la que viven esta población. Según el reporte del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI), da a conocer que “la pobreza monetaria en Perú aumentó un 1,6 % en 2022, en relación al año anterior, y alcanzo hasta 27,5 % de los peruanos”[1]. Por lo tanto, como país seguimos viviendo en un país con desigualdad económica y acceso a servicios básicos los pobladores. Esta situación genera un impacto en la salud y la calidad de vida de los niñas y adolescentes, de manera especial en zonas rurales y excluidas del país; el Fondo de la Población de las Naciones Unidas (UNFPA, 2020), expresa que los ”adolescentes que están embarazadas o que son madres tienen problemas para permanecer en la escuela y concluir su educación, con efectos negativos en su formación, el desarrollo de habilidades y competencias psicosociales, y la posibilidad de acceder a oportunidades educativas y de trabajo futuras, en su autonomía y seguridad económica y en su capacidad de participar en la vida política y publica” (p.6)

En esa línea, Casas y Cabezas (2016), sostienen manifiestan que en reciente estudio de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe de las Naciones Unidas (CEPAL) arroja que “el 30 % de las jóvenes en América Latina ha sido madre antes de cumplir los 20 años y la mayoría pertenecen a los niveles socioeconómicos más desfavorecidos” (p. 32). También, la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES 2022), expresa que “en las regiones Sierra y Selva la fecundidad es mayor que en la Costa, y según el nivel de educación, la fecundidad es mayor en las mujeres sin nivel educativo que en aquellas que han estudiado y alcanzado educación superior (2022, p.93); la zona geográfica y el nivel educativo influyen mucho en el incremento del embarazo en adolescentes; precisamente, estas regiones son los más rezagados en cuanto a las política dadas por el Estado.

Contexto político:

El Perú a lo largo de nuestra historia, ha sumado muchos esfuerzos desde diversas instituciones, de la sociedad civil y del Estado, con el objetivo de abordar cuestiones relacionadas con la salud sexual y reproductiva; prevenir el embarazo en niñas y adolescentes de nuestro país.

Es necesario que el Estado siga trabajando en la prevención del embarazo en adolescentes porque es un problema de salud pública, que vulnera el ejercicio pleno de los derechos de las niñas y adolescentes. La Defensoría del Pueblo, sostiene que el “embarazo no planeado en adolescentes continúa siendo un problema de salud pública prioritario, derechos humanos y oportunidades para las mujeres en el Perú; que afecta particularmente a los adolescentes más pobres, así como a las que residen en regiones de la Amazonia” (p.93). Además, esta institución enfatiza que esta problemática “restringe el ejercicio pleno de los derechos como la educación, limita sus oportunidades de desarrollo personal, impacta negativamente en su salud y afecta, social y económicamente, sus trayectorias educativas y laborales, perpetuando así el ciclo de la pobreza” (p. 6). Por otro lado, “la conducta reproductiva de los adolescentes es un tema de reconocida importancia, no solo en lo concerniente a embarazos no deseados y abortos, sino también en relación con las consecuencias sociales, económicas y de salud” (2022, p. 1).

En el caso peruano se elaboraron planes como el Plan Multisectorial para la prevención de Embarazo Adolescentes 2013-2021, Plan Nacional de Acción por la Infancia y la Adolescente 2012-2012, para trabajar en temas de prevención del embarazo. Sin embargo, estos planes ya no están vigentes, aun cuando la situación de nuestras niñas y adolescentes sigue siendo una agenda pendiente para el Estado. En este Marco, para seguir trabajando por la población, el estado elabora la Política Nacional Multisectorial para las Niñas, Niños y Adolescentes al 2030-PNMNNA, que fue aprobado a través del Decreto Supremo 008-2021-MIMP.Sin embargo, la pandemia COVID-19, tuvo un impacto económico y social en el ejercicio pleno de los derechos sexuales y derechos reproductivos de los adolescentes a nivel mundial, en el caso peruano, se han vulnerado ciertos derechos en el marco de los derechos fundamentales del derecho humano. El escenario de la pandemia en el Perú, ha visibilizado las desigualdades existentes, sobre todo en materia de salud; que separan grandes brechas entre las poblaciones, siendo los más vulnerables, las niñas, adolescentes y mujeres, etc.

De acuerdo al informe de la Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza (MCLCP), expresa que “la mayor carga de embarazo y mortalidad materna en adolescentes lo soportan las adolescentes que provienen de zonas rurales, que residen en la selva, las que encuentran en situación de pobreza, las que no han tenido o han accedido menos a la educación o los servicios de salud sexual y reproductiva” (2022, p.2). Además, la llegada del COVID-19 a nuestro país, solo ha profundizado las brechas y desigualdades socioeconómicos golpeando a la población más desfavorecidas y en situación de pobreza y exclusión, siendo afectadas las mujeres, los adolescentes y los niños” (p. 4). Es necesario, precisar que, a pesar de avances normativos y servicios de Salud para el cuidado integral del adolescente, no se logró reducción de las prevalencia e incidencia del embarazo, en las zonas más pobres de nuestro país. Por lo tanto, “el embarazo no planeado en adolescentes sigue siendo la expresión más dura de la injusticia social, de la pobreza y la vulnerabilidad de las adolescentes mujeres que provienen de las zonas rurales…que han tenido un menor acceso a la educación” (2021, p.6).

Descripción de la problemática, necesidades principales que el programa o proyecto busca resolver. Fundamentar con data cuantitativa y cualitativa.

A continuación, presentamos algunos datos estadísticos sobre la situación actual del problema de embarazo en el Perú. De acuerdo, al reporte de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (2021), “la tasa de fecundidad adolescente de 15 a 19 años de edad es de 41 % por cada 1,000 adolescentes de 15 a 19 años edad. En el área urbana es de 32% y en el área rural es de 80%. El embarazo y la maternidad de adolescente de 15 a 19 años aumento de 8,3% en el 2020 a 8.9% en el 2021. Asimismo, en el área rural, aumento de 12,4% a 15,6% en el área urbana, aumentó de 6,9% a 7,2% entre los años 2020 y 2021”

Asimismo, en 17 departamentos del país se observa a un incremento en la prevalencia del embarazo en adolescentes entre los años 2020 y 2021. Las prevalencias más altas de embarazo en adolescentes de 15 a 19 años de edad se encuentran en 6 departamentos de país: Ucayali (25.1%), Loreto (18.3%), La Libertad (17.4%), Amazonas (15.7%), Madre de Dios (13.7%) y Lambayeque (13,0%). De acuerdo, con Mendoza “las cifras ponen en evidencia que nuestras niñas y adolescentes están viendo vulnerado su derecho fundamental a la vida porque el Estado, a lo largo de los años, no ha sido capaz de establecer políticas a largo plazo, efectivas y eficaces que permitan hacerle frente a esta problemática” (2023, p. 37). Del Mastro, sostiene que “el embarazo adolescente representa hoy en día uno de los principales problemas públicos que afecta a las adolescentes del Perú. Es considerado como un mecanismo de reproducción de la pobreza, un fenómeno de alto riesgo para la salud pública y uno” (2013, p. 4).

El medio comunitario de Wayka, en un artículo de opinión sostiene que Latinoamérica es la única región del mundo donde los embarazos en niñas menores de 15 años siguen en aumento. En el actual contexto de pandemia, esta problemática se ha agudizado por la reducción de los servicios de salud sexual y reproductiva debido a la priorización en la atención del COVID[2].De acuerdo a un estudio realizado por el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), asumen que “el embarazo y la maternidad adolescente constituyen serios problemas de salud pública de desarrollo, de derechos humanos, y de inequidad (2020, p. 6). Por lo tanto, contribuyen a la perpetuación intergeneracional de la pobreza, desigualdad de género y la discriminación.

El embarazo adolescente es un gran problema que afecta fuertemente el desarrollo de las mujeres; muchas dejan de estudiar para dedicarse a la crianza de los hijos, sin las condiciones emocionales y económicas, generando así un círculo de pobreza intergeneracional[3]. Finalmente, Mendoza sostiene que “el embarazo adolescente constituye una vulneración manifiesta al derecho a la vida digna porque las niñas y adolescentes embarazadas a temprana edad ponen en riesgo su vida, su salud, su integridad física y mental, su derecho a la educación, a la igualdad, a la libertad, entre otros” (2023, p.34)

Como respuesta a esta problemática de salud pública, el Estado Peruano elabora la Política Nacional Multisectorial para las Niñas, Niños y adolescentes al 2030-PNMNNA,que viene a ser una política de carácter obligatorio para la aplicación en todos los niveles del gobierno y que buscar “atender la situación en el cual las NNA tienen restringidos sus derechos y se vulneran o son insuficientes las condiciones para su adecuada supervivencia, el pleno desarrollo, protección y participación en la sociedad” (2021, p 9).El cual contiene objetivos prioritarios y la provisión de servicios. Par fines de este trabajo abordaremos el objetivo prioritario: 01. Mejorar las condiciones de vida saludable de las niñas,niños y adolescentes. En el Lineamiento de la politica 01.01. Garantizar la atención integral en salud,por curso de vida, para las gestantes, niñas, niños y adolescentes y sus familias, con enfasis en disminuir el embarazo en adolescente, el cual brinda el servicio de salud para el cuidado integral del adolscentes, que comprende la provisión diferenciada,continua y con la calidad de atención integral a las /los adolescentes, orientadas hacia a la prevención de riesgos y fortaleceimiento de factores protectores,en especial para la prevención de de embarzo no deseado,ene le contexto de su vida en familia y comunidad.

En cuanto a los datos cuantitativos de la Region Tacna, lugar de estudio de caso; en un estudio de Fondo de Poblacion de las Naciones Unidas; Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables (2022), sostiene que “el porcentaje de adolescentes de 15 a 19 años quienes ya eran madres disminuyo 7% a 3.6% entre 2000 a 2021, mientras que el porcentaje de quienes estaban embarazadas por primera vez auemnto de 1.1% a 1.7%; en lo que se refiere a las atenciones por violencia sexual contra menores de 15 años, en los centros de Emergencia Mujer, a diferencia de la mayoria de los otros departamentos, estas aumentaron muy poco, de 107 a 113 entre el 2020 y 2021, pero, aumentaron considerablemente, de 74 a 135, las atenciones por violencia sexual en dolescentes de 15 a 19 años” (p. 101).

V. Analisis crítico del funcionamiento del Servicio

“El servicio de salud para el cuidado integral del Adolescente”; dentro del Marco de la Política Nacional Multisectorial para las Niñas, Niños y Adolescentes al 2030; el encargado de establecer la normativa mediante las dos normas técnicas ya descritas o es el Ministerio de Salud, como ente rector, por el cual, a través de la Dirección Regional de Salud de Tacna; que, por medio de la Gerencia Regional de Salud, a la que se circunscribe la MicroRed de Cono Sur, a donde pertenece el Centro de Salud San Francisco en el distrito de Gregorio Albarracín Lanchipa de Tacna.

El presente analisis desde la Gerencia Social; se ha centrado en el paquete de servicio básico de atención integral al adolescente, sobre todo en la parte que compete a la prevención de embarazos que es el punto: “13. La consejería en salud sexual y reproductiva”, que es el punto de quiebre, el sostén, estrategia, sobre la cual depende; para la prevención de embarazos en adolescente, inmerso en el paquete básico que brinda en la atención al adolescente; para lo cual se hace uso de la “norma técnica de salud de planificación familiar” y con respecto a las otras prestaciones del paquete básico ofertado al adolescente; hace uso de la “norma técnica de salud para la atención integral de salud para los adolescentes”.

Recordemos que el objetivo general, de la norma técnica de salud de planificación familiar dice así: “Establecer las disposiciones relacionadas con los procesos vinculados a la atención integral en planificación familiar, con calidad y seguridad, en los establecimientos de salud de los diferentes niveles de atención, según corresponda” (MINSA, 2017).

La problemática de la prevención del embarazo en el adolescente, es mucho más amplia, con respecto al objetivo general, debido a que el grupo etario de los 12 años hasta los 17 años con 11 meses y 29 días tiene particularidades especiales, es un proceso de transición con múltiples cambios tanto biológicos, psicológicos, que están influenciados por el medio cultural, social en el que se desenvuelven, influenciados por vivencias a los largo de su corta vida y de las circunstancias en las que se desarrolla la familia a cual pertenece, que también son afectados por procesos económicos, ambientales, políticos en la sociedad (MINSA, 2019); mucho mejor llevado y detallado en la política publica denominado: “Plan multisectorial de prevención de embarazo en adolescentes del 2013 al 2021” (MINSA, 2013); el objetivo general está dirigido para todos los grupos etarios, no es lo mismo la prevención del embarazo de un mujer de 28 años, que a la prevención del embarazo en una adolescente de 14 años, son situaciones en grupos etarios totalmente diferentes, con consecuencias después de embarazo, de mayor magnitud y en forma negativa para las adolescentes.

El objetivo general no enuncia la solución del problema de embarazo en adolescentes

No como en el Plan Multisectorial para la Prevención del Embarazo en Adolescentes 2013-2021, cuyo objetivo enuncia: “El presente Plan Multisectorial tiene como objetivo establecer las acciones que deben desarrollar las diferentes instancias involucradas del sector público y sociedad civil a nivel nacional para prevenir y disminuir el embarazo en adolescentes en el país” (MINSA, 2012, p. 16).

En cuanto a los objetivos específicos ”Estandarizar los procedimientos técnicos para brindar atención de planificación familiar en los servicios de salud, en el marco de los derechos humanos, sexuales y reproductivos, con los enfoques de equidad de género, integralidad, interculturalidad e inclusión social” (MINSA, 2017, p.12); dicha estandarización de procedimientos, debe ser dirigida al adolescente, que en muchas casos se acerca al centro de salud San Francisco con su padre o madre o apoderado, debido a que son menores de edad, y el contexto es muy diferente, debido en algunos casos por los prejuicios de los padres al recibir consejería para uso de métodos anticonceptivos, o consejería para salud sexual reproductiva, por lo que al darle la consejería el personal de salud manifiesta, se debe tener mucha cautela con respecto a la forma de llegar a dar la información adecuada sin herir susceptibilidades tanto al adolescente, como al progenitor o apoderado; pero respetando derechos y cumpliendo los objetivos; y con respecto a la prevención de embarazos en adolescentes.

El otro objetivo específico: “Mejorar la prestación del servicio, mediante procedimientos estandarizados en aspectos técnicos para la mejora de las competencias del personal en la atención en Planificación Familiar” (MINSA, 2017, p.12), el tipo de capacitación del personal encargado de dar las consejerías en salud sexual y reproductiva, no es diferenciado para adolescentes; la norma técnica de salud de planificación familiar, no presenta un acápite solo del tema dirigido a adolescentes, por lo que no ayudarían en la problemática de prevención de embarazo al adolescente.

El personal de salud encargado refiere, que el trabajo realizado es según lo determinado por el ente rector Ministerio de Salud, a través de la norma técnica ya mencionada; pero no hay una especie de retroalimentación, al sistema abierto que constituye la atención al adolescente con respecto a salud sexual y reproductiva que mejore prevención de embarazo en adolescentes, que pueda producir cambios contundentes para que se desarrolle; según Kast, en la teoría de los sistemas, estos sistemas como en este caso, el servicio que se da al adolescente; son dinámicos, que apuntan al desarrollo y la evolución de este, en este caso mejorar la prevención de embarazos en los adolescentes (Kast, 1988)

• Estructura Organizacional: división del trabajo y coordinación de funciones.

El paquete básico al adolescente se da en el consultorio de atención del adolescente, designado a una Licenciada en enfermería, que se encarga de brindar todo el paquete básico, que está capacitada solo para atención al adolescente, no es rotativa, ella es la única encargada del proceso; pero la consejería sexual y reproductiva esta dado por la Licenciada en obstetricia, según programación de turno en el consultorio de planificación familiar; al adolescente que ha sido enviado por la Licenciada en enfermería del consultorio del adolescente; el tipo de coordinación es de tipo adaptación mutua, mediante una comunicación informal (Mintzberg, 1984).

Vemos en la Figura 1: Es un flujograma de atención en el consultorio de planificación familiar, pero que no se acomoda adecuadamente a un adolescente o una situación de gestación por violencia sexual.

Durante todo el proceso de administrar el paquete básico al adolescente que va acompañado de su progenitor o apoderado; existe la controversia con respecto al apoderado o progenitor que acompaña a la adolescente, debido a que en algunos casos, es un familiar cercano el que agrede sexualmente a la adolescente que podría ser el mismo apoderado o progenitor o que hubiera una especie de complicidad y para estos casos especiales no existe algún filtro desde el inicio de la atención para determinar este tipo de evento en el Centro de Salud San Francisco.

Es necesario, según manifiesta el personal de salud responsable; cubrir las metas planteadas por la Gerencia Regional de Salud de Tacna según sus indicadores cuantitativos o cualitativos de forma complaciente, los cuales están supeditados a la Dirección Regional de Salud de Tacna como ente rector máximo a nivel regional Tacna; la misma supeditada a la Dirección de Salud Sexual y Reproductiva (DSARE); y a la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública (DGIESP), órgano de línea del Ministerio de Salud.

Pero hay situaciones en las cuales acude el adolescente con su apoderado o progenitor, en caso de que el adolescente este embarazada, la situación es diferente, debido a que, en algunos casos es producido por violencia sexual, en otros casos es por una relacion sexual aparentemente consentida, evidenciada por la misma manifestación verbal de la adolescente en la consulta; pero, según manifiesta el personal de salud; que no se abre algún tipo de proceso de investigación acerca de la veracidad de ese hecho; sin embargo revisando las normas técnicas tanto de la atención al adolescente como de planificación familiar no presenta en una forma concisa como actuar en esos casos, que son situaciones complejas y salen del contexto teórico de las normas técnicas (MINSA, 2017).

Otro problema que influyo en la organización, coordinación para brindar la consejería de salud sexual y reproductiva fue la pandemia COVID 19, debido a que el Gobierno de turno dispuso medidas de confinamiento y normas de aislamiento social, desde el 15 de marzo del 2020, y el sistema precario de salud, solo se dio abasto para hacer frente a los casos de COVID 19, rezagando así, muchas de las atenciones de otras enfermedades, planes, programas, servicios de salud, dentro de los cuales fue la atención al adolescente que se vio afectada, debido al cierre del consultorio del adolescente del centro de salud San Francisco, que empeoro aún más la prevención de embarazo en el adolescente (DP, 2021).

En la estructura orgánica de atención al adolescente en el centro de salud de San Francisco; no hay un medio de participación de la población, es más, con respecto a las dos normas técnicas, tampoco esta consignado, la participación de la población como parte de la organización y tampoco tiene en forma teórica estipulada si se diera el caso, que la población circunscrita al centro de salud participara en el punto: 13 La consejería de salud sexual y reproductiva, lo cual podría apoyar al cumplimiento de objetivos y con ello la prevención de embarazos en adolescentes, inmiscuyendo a la población acerca de los beneficios y en que consiste esta consejería, se podría mejorar la afluencia de los adolescentes con sus progenitores o apoderados, para evitar estigmas, prejuicios, malos entendidos y mejorar la comunicación, haciendo de la consejería más amigable y tangible (DP, 2021).

Figura 1 Flujograma de atención en consultas de Planificación Familiar

Nota El grafico representa el flujograma de la atención del adolescente en el consultorio de planificación familiar. Tomado de NTS N° 124 -MINSA/2016/ DGIESP NORMA TECNICA DE SALUD DE PLANIFICACION FAMILIAR (p. 96).

• Existencia de procesos o mecanismos de coordinación orientados a resultados para organizar la intervención.

No hay mecanismos concretos dentro de la teoría de las normas técnicas para planificación familiar y atención integral en el adolescente ya mencionadas, que articulen adecuadamente el consultorio de atención integral del adolescente dirigido por la licenciada en enfermería y el consultorio de planificación familiar, recordemos que el consultorio de planificación familiar, engloba a no solo adolescentes, ademas atiende a pacientes mujeres adultas y pacientes varones que acceden al consultorio para que se les brinde no solo atención, también se les proporcione métodos anticonceptivos, esta falta de articulación formal, que debe ser descrita adecuadamente, en las normas técnicas que dan la pauta para la atención del paquete básico en el adolescente, va en perjuicio de brindar adecuadamente el punto: 13 Salud sexual y reproductiva como parte del paquete básico en el centro de salud San Francisco de Tacna.

Tampoco en los casos especiales, como embarazo por violencia sexual en adolescente, se menciona una articulación adecuada entre los diferentes consultorios en el centro de Salud de San Francisco, que requiere no solo de atención por consultorio del adolescente, consultorio de planificación familiar, ademas requiere que este establecido en forma teórica la evaluación psicológica, la evaluación del caso por licenciada de trabajo social, evaluación por el especialista medico(a) de Ginecoobstetricia y la denuncia respectiva para determinar a él o los presuntos implicados en este tipo de violencia contra la adolescente; en la pandemia COVID 19, en cuyo periodo se afectó más la inadecuada articulación, es decir, hay una articulación informal, entre ambos consultorios según refiere la Licenciada de enfermería del consultorio del adolescente pero la misma no está descrita teóricamente, coordinación que garantice el logro de los objetivos y como consecuencia prevención de embarazo en adolescentes.

• Análisis de la cultura organizacional, liderazgo y trabajo en equipo del programa o proyecto.

La misión del Centro de Salud San Francisco de la Micro Red de cono Sur de Tacna se basa en la misión de la Gerencia Regional de salud de Tacna que es: “Ser la primera Red Saludable con servicios integrales de calidad y participación activa de la población en cuidado de la salud”, con respecto a la prestación de servicio integral al adolescente; de calidad; orienta el accionar del consultorio del adolescente y consultorio de planificación familiar pero no se evidencia en la práctica, la participación activa de la población, en este caso, los adolescentes con progenitor o apoderado acceden al servicio, en forma pasiva, recibiendo el paquete básico de atención integral dentro de ello la consejería en salud sexual y reproductiva, este acceso es a veces no en forma preventiva o como promoción de su salud, si no es en búsqueda de una solución al problema de salud o curación de determinada enfermedad del adolescente, es decir; la mayoría de las atenciones en los adolescentes, es debido a que ocurrió un problema de salud ya sea biológico, psicológico, nutricional; en otras palabras, los padres acceden a la consulta debido que se dan cuenta de que sus hijos no están bien de salud, cuando debería ser lo contrario, acceder a la consulta integral para prevenir enfermedades, prevenir en este caso embarazos adolescentes pero no es así; cuando recién tienen una patología es que recién deciden buscar ayuda.

Entre los dos consultorios del adolescente y planificación familiar tratan de cumplir con la misión salud, pero no están muy organizados, como para trabajar en equipo, y juntos trabajar en la participación activa de la población, se realiza el trabajo, por separado cada uno para cumplir con la parte del servicio integral del paquete básico al adolescente que le corresponde.

Para la entrega de la consejería en salud sexual y reproductiva hay un liderazgo formal, pero para casos como embarazos producto de violencia sexual, la situación se torna diferente, debido a que esa situación va a depender de un trabajo en equipo donde no hay un liderazgo formal lo que afectaría una cobertura adecuada de todas las necesidades y parámetros que requiere dicha adolescente como evaluación psicológica, ginecológica, obstétrica, y otros como parte del equipo de salud, así como determinar al culpable y que se aplique la pena que le corresponde por sus catos delictivos.

Por otro lado, el centro de Salud San francisco no tiene una coordinación con las autoridades respectivas del Distrito coronel Gregorio Albarracín Lanchipa; durante pandemia COVID 19 tampoco hubo una gestión adecuada y posterior a ello tampoco, lo que influye en el logro de la prevención de embarazos en adolescentes, debido a que si hubiera una coordinación adecuada la difusión del paquete básico ofrecido dentro de ello la consejería salud sexual y reproductiva y el uso de adecuado de métodos anticonceptivos; llegaría con mayor difusión a la población con lo que acudirían tanto al centro de salud como a las sesiones de trabajo de campo y domiciliario coordinado con las autoridades respectivas, esta situación debilita, el desarrollo y evolución positiva de los objetivos, afectando el bienestar del adolescente.

• Sistema de control, poder, autoridad y toma de decisiones.

Según Bobadilla (1994), se pueden distinguir tres tipos de gestión: El estilo de gestión oligárquico, el estilo selectivo y el estilo representativo. El punto 13 consejería de salud sexual y reproductiva tiene las características del modelo de gestión de estilo representativo, en el que todos los integrantes de la organización ven a los directivos de la institución como representantes que dirigen adecuadamente el proyecto y además velan por sus necesidades, tomando en cuenta sus opiniones y criterios para el funcionamiento del mismo en el Centro de Salud de San Francisco.

El monitoreo y control se realiza mediante la Dirección Regional de Salud de Tacna a través del cumplimiento de sus indicadores como se reitera se realiza en forma complaciente, no hay una reestructuración del sistema o sus subsectores para mejorar el servicio de salud y con ello la transformación del adolescente, empoderarlo en la toma de decisiones con respecto a su salud sexual y reproductiva, y con ello prevención de embarazos en el adolescente.

Las decisiones para casos especiales son según el tipo de caso ayudado por el director del centro de salud San Francisco y tratando de cumplir las necesidades de cada caso como por ejemplo embarazos por violencia sexual o en eventos fortuitos como la pandemia COVID 19 u otra contingencia que pueda ocurrir a lo largo del tiempo que influya en la administración del servicio integral al adolescente en particular al punto 13.

VI. Análisis crítico sobre el enfoque de gerencia social en el programa en el servicio de Salud para el cuidado Integral del Adolescente.

El Servicio de Salud para el Cuidado Integral del Adolescente, está adscrito a la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública (DGIESP) Dirección de Intervención por cursos de Vida y Cuidado Integral, a través de la unidad orgánica de Dirección de Salud Sexual y Reproductiva. Quienes se encargan de evaluar y monitoreo de los establecimientos de salud que brinda el servicio. Su estructura organizacional esta suscrita en la Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud Adolescentes, 2019 y con respecto a salud sexual y reproductiva es la Norma Técnica de Planificación Familiar 2017. La cual se ubica en el distrito de Centro de Salud San Francisco de Micro Red Cono Sur del Distrito Coronel Gregorio Albarracín Lanchipa de Tacna.

Tipificando al programa: ¿Netamente protector?

De acuerdo a la definición de tipologías de programas presentadas por Aramburu y Rodríguez (2011) .En tal sentido, el Servicio de Salud para el Cuidado Integral del Adolescente, se encuentra dentro de los programas protectores. Por lo tanto, incluye los siguientes elementos característicos de un programa social.

Cuadro N°1

PROGRAMA PROTECTOR

Objetivo: Reducir vulnerabilidades y proteger capacidades

Público objetivo: Pobres extremos, grupo vulnerables, Niños, Adolescentes. madres gestantes, ancianos. Discapacitados

Relación con el ciclo económico: Anticíclico, los programas deben ampliarse en periodos de recesión económica cuando aumenta la vulnerabilidad de los pobres o la probabilidad de empobrecimiento en ciertos sectores de la población.

Criterios de selección: Fijados por el programa.

Fuente: Elaboración propia basado en el esquema de Aramburu y Rodríguez.

Durante el trabajo de campo de octubre a diciembre 2023; en el Centro de salud San Francisco del Cono Sur Distrito coronel Gregorio Albarracín Lanchipa y la visita a la Instituciones Educativas: Enrique Pallardelle, Gregorio Albarracín Lanchipa, Gerardo Arias Copaja, Luis Alberto Sánchez se pudo constatar que el servicio es estrictamente protector, porque está dirigido a mejorar las condiciones de vida saludable de las niñas, niños y adolescentes, a través de la intervención en las instituciones educativas y la atención en el consultorio. De acuerdo con Bobadilla y Centurión (2017) , que sostienen que “la gerencia social debe lograr que los programas y proyectos consigan resultados sostenibles en la mejora de vida de los grupos vulnerables y excluidos” (p. 17) ; por lo tanto, la sostenibilidad del programa es esencial para asegurar su durabilidad, su capacidad de impacto continuo y su adaptabilidad a medida que cambian las circunstancias y las necesidades de la sociedad.

¿Participación de actores públicos o privados para su ejecución?

Realizando el análisis de modelo de cogestión, de acuerdo con Bobadilla (2004), entendemos que la cogestión se trata de responsabilidades que se comparten y distribuyen de acuerdo a roles y reglas de juego establecidas por consenso tomando en cuenta las capacidades de los actores involucrados en el programa.

De esta manera, el Servicio de Salud para el Cuidado Integral del Adolescente, más específico el Centro de Salud de San Francisco del Cono Sur recae la responsabilidad de ofrecer el servicio del paquete integral de salud del adolescente, a través de la atención de los profesionales de salud. De acuerdo, al trabajo de campo el servicio brindado al adolescente no es cogestionado, porque no intervienen otros actores públicos y privados en su ejecución, es estrictamente el establecimiento.

Por lo tanto, no se está dando la articulación multisectorial. Entonces, el modelo de cogestión está ausente, porque solo se ve la participación del personal de salud y una débil coordinación con la Asociación de Padres de Familia (APAFA) para el desarrollo de algunas charlas talleres en las instituciones educativas. Estas falencias repercuten en el logro de los objetivos o metas planteadas. Se sigue practicando la gestión tradicional sin tener en cuenta los actores del entorno y los aportes que estos pueden contribuir. Para lograr eficacia en los resultados, concordamos con el planteamiento de Bobadilla y Centurión (2017), surge la “necesidad de enfrentar problemas complejos desde perspectivas interinstitucionales o intersectoriales, partiendo del supuesto de que dichos problemas sociales difícilmente se resolverán con la intervención de un solo sector público privado”(p. 18). Del cual podemos deducir que es necesario la involucración de la sociedad civil y otros actores, ya sea de carácter privado o público para enfrentar el problema de embarazo en niñas y adolescentes del distrito, deben sumar esfuerzos. Cada actor contribuye en la solución del problema.

¿La Cogestión impacta en el logro de los objetivos?

El servicio actualmente no está trabajando bajo un modelo de cogestión, con la intervención multisectorial donde existe corresponsabilidades por parte de los actores. El servicio en la norma técnica de salud de planificación familiar se traza como objetivo: Establecer las disposiciones relacionadas con los procesos vinculados a la atención integral en planificación familiar, con calidad y seguridad, en los establecimientos de salud de los diferentes niveles de atención.

En cuanto a la participación de los actores, el personal de salud encargado refiere que el trabajo de campo lo realiza solamente este equipo multidisciplinario de salud adolescente, el cual está conformado por el médico, obstetra, enfermera, odontólogo, psicólogo, que tienen como objetivo brindar atención integral al adolescente. Por otro lado, esta las instituciones educativas, APAFA y la comunidad donde intervienen de manera débil, porque el servicio se da manera vertical y pasiva. La población solo es beneficiaria pasiva, de escucha mas no cumplen una función o gestión. Por lo, tanto se evidencia que no existe compromiso de la población y es limitado el reconocimiento que brinda el servicio Salud para el Cuidado Integral del Adolescente.

En resumen, cumple con brindar el Paquete Completo Integral de Salud para adolescentes al público, sin embargo, se refleja que las atenciones son pocas y los talleres en las instituciones educativas es mínima. Pero, en la norma técnica se establece estrategias para la atención de adolescentes, que son tres: 1. Servicios coordinados con instituciones educativas (Educación Básica Regular, Educación Básica Alternativa y su diversidad, Institutos y Universidades, previo acuerdo de partes y/o convenio); 2. Servicios coordinados con otras instituciones (instituciones deportivas, recreativas, organismos no gubernamentales y otros espacios donde se encuentra la población adolescente, previo acuerdo de partes y/o convenio con los involucrados); 3. Centros de desarrollo Juvenil. El establecimiento no cumple con articular con las instituciones presente en el distrito de Gregorio Albarracín Lanchipa. Para la intervención de la población adolescente debe articular o cogestionar con el Gobierno local o la municipalidad, organizaciones de base tales como Clubes de Madres, agentes comunitarios de salud, con el Consejo Consultivo de Niñas, Niños y Adolescentes (CCONNA). También, tejer alianzas con el Programa Juntos para la intervención. Finalmente, el Establecimiento realiza su trabajo de manera individual sin tener en cuenta las instituciones existentes para el logro de los objetivos.

Concordamos con Varela y Enrique (2011), plantea que es “importante también tomar en cuenta que existen actores en el entorno que pueden apoyar o limitar la ejecución del programa. Estos agentes deben ser claramente identificados y conocer el alcance e influencia que tiene su posición (poder) e intereses frente a la propuesta que busca ejecutar. A partir de ello, se debe identificar posibles alianzas y convocar a dichos actores clave para construir escenarios factibles de cooperación que ayuden a resolver problemas sociales identificados en espacios de gobernanza.

Análisis de la participación de la población en la ejecución del servicio: Compromiso, responsabilidades y niveles de participación.

Kast y Rosenzweig (1998), plantea que un sistema sociotécnico abierto que está conformado de varios subsistemas. Dentro de ella encontramos, el subsistema de objetivos y valores, subsistema técnico, subsistema psicosocial y el subsistema administrativo. Para el análisis del compromiso de la población y los roles que asumen, tenemos en cuenta el subsistema técnico, incluye a los profesionales de salud que intervienen en brindar el paquete integral del cuidado integral en adolescente, se puede observar que el equipo es multidisciplinario, que conforman el médico, la enfermera, obstetra, nutricionista, odontólogo, psicóloga y trabajadora social.

En la intervención de este programa se puede evidenciar no existe un modelo de cogestión, por lo tanto, la población no se compromete y los actores locales no asumen responsabilidades. Así, en los profesionales del Centro de salud de San Francisco recae la atención en el paquete Integral del Cuidado del adolescente. A pesar de la existencia de oficina de Defensoría Municipal del Niño y Adolescente (DEMUNA) en la municipalidad, Juntas Vecinales, Consejo Consultivo de Niñas, Niñas y Adolescentes del distrito y las Instituciones educativas, Asociación de Padres de Familia (APAFA).

Es necesario evidenciar como es que se da la participación de los actores en el servicio. Con relación a brindar el Paquete Integral de Salud para los adolescentes, que está a cargo de las enfermeras, y las obstetras, los cuales realizan interconsultas según corresponda a medicina, odontología, psicología y nutrición. Sin embargo, es interesante mencionar el caso de los otros actores presentes en el escenario. La oficina de DEMUNA realiza ferias, educativas con las instituciones educativas y capacita a los docentes en temas de niñez y adolescencia. Además, ejecuta talleres con los adolescentes con profesionales como psicólogos y trabajadores sociales y el Concejo Municipal emite ordenanzas para la protección del adolescente y reconocen la existencia del CCONNA para tener en cuenta la opinión de los adolescentes. Finalmente, los diversos actores trabajan de manera individualizada sin articular.

¿Existieron espacios de gobernanza para la toma de decisiones con la población u otros actores involucrados en el proyecto?

De acuerdo, con Bobadilla y Centurión (2017), sostiene “la generación de estos espacios de cooperación o gobernanza se convierte en un campo de acción de mayor tensión para la puesta en marcha de un programa o proyecto, puesto que la viabilidad política de estos actores, lo cual incluye a los propios destinatarios, razón del proyecto. Si los actores de mayor poder se oponen a la propuesta, por más que se haya logrado un excelente diseño técnico, este no será viable. Además, si el proyecto políticamente no recibe apoyo de los actores claves, lo tecnocrático hará evidente sus limitaciones.( p. 20). Es necesario espacios de gobernanza, no obstante, no se evidencian estos espacios que implican un trabajo articulado, esto lo hemos podido constatar a partir del recojo de datos, a partir de una entrevista con la licenciada de obstetricia del Centro de Salud de San Francisco. En este servicio, no se evidencia la articulación, puesto que su abordaje es un tema intersectorial, la intervención solo se evidencia desde el sector salud, los actores dentro del territorio no están trabajando en la prevención del embarazo adolescente. En este tipo de programas salta a la vista que el liderazgo del gobierno no es atractivo, esto lo hemos podido constatar en la nula participación de los actores locales.

¿El impacto del COVID-19 en el logro de los resultados?

Debido al COVID 19 hubo algunas complicaciones. Las restricciones impuestas para frenar la propagación del virus han afectado el acceso a los servicios de salud, dificultando que las personas obtengan controles periódicos, educación, información confiable y apoyo adecuado. La saturación de los centros de salud por el COVID-19 y el cierre de los consultorios especializados para los adolescentes donde obtienen información sobre sexualidad, psicología, ha repercutido considerablemente en el número de jóvenes que hacían uso de los servicios de planificación familiar.

Durante la pandemia no hubo atención del paquete por parte del Centro de salud San Francisco del Cono Sur Distrito coronel Gregorio Albarracín Lanchipa, por mandato oficial se cerró todos los establecimientos de primer nivel. Se priorizo el tema de COVID como emergencia sanitaria. En el periodo post pandemia, recién están retomando las actividades con los adolescentes. El cierre de este campo medico estuvo directamente relacionado con la Estrategia Pandemia 2020 del Ministerio de Salud que no considero los servicios de salud sexual y reproductiva. En 2020, el Ministerio de Salud aprobó la Resolución Ministerial N°1046-2020-MINSA, mediante la cual aprobó la directiva de salud N° 127-MINSA/2020/DGIESP, que determina el paquete básico de atención integral en salud adolescente en relación con el COVID -19. Sin embargo, esta directiva no fue aplicado en el distrito de estudio, el cual afecto impacto de manera negativa a los adolescentes, el cual visibiliza la desigualdad existente en cuanto se refiere a salud.

El coronavirus ha puesto restricciones a todos y les obligó a quedarse en casa; un lugar de protección y una trinchera para evitar contagios, pero ello era una tortura para niñas y nuños que había sido abusados sexualmente, y los adolescentes tenían miedo de hablar con sus padres de su sexualidad. Además de ser un programa excluyente, el nuevo programa “aprendo en casa” ignora el mensaje de educación sexual integral y mientras los adolescentes están en casa, ahora se les niega el derecho a conocer el mensaje.

Finalmente, el Centro de salud San Francisco del Cono Sur Distrito coronel Gregorio Albarracín Lanchipa, priorizo la atención de caso de COVID 19, dejando de lado la atención a los adolescentes y otros servicios. A pesar de la implementación de una directiva de salud para la atención en tiempo de pandemia, el establecimiento no tuvo capacidad para responder frente a esta situación, porque no cuenta con suficiente personal y carece de una buena asignación presupuestal. Por lo tanto, los objetivos trazados se postergaron y finalmente fracasaron por lo menos en esas circunstancias.

VII. Resultados del servicio y análisis de la viabilidad del servicio y su modelo de gestión.

Desde la implementación del servicio, no se reflejan resultados alentadores, porque no existe ninguna herramienta adecuada que pueda medir el impacto que genera en la población de adolescentes. Entonces, esto limita y no ayuda en la toma de decisiones oportunas para lograr los objetivos y garantizar eficacia en las intervenciones del Servicio de Salud para el Cuidado Integral del Adolescente con respecto al punto 13 Salud Sexual y Reproductiva. El establecimiento, maneja sus datos estadísticos, pero cuyos indicadores solo obedecen al cumplimiento de un Plan Sectorial Local.

Fuente: Elaboración propia basada en el Plan de Salud Local 2015,2016,2017,2018,2019,2022.

Los datos recogidos en el establecimiento de salud manifiestan los siguientes logros y limitaciones del servicio.

Indirectamente la prevalencia de embarazos en Tacna, en el 2020 fue de 4.5 y aumento al 2021 a 5.3, donde se evidencia que las estrategias para evitar embarazo en adolescente no son adecuadas, ademas que la pandemia COVID 19 fue un evento fundamental que contribuyo a esta falencia (MCLCP, 2022).

Logros alcanzados

• Prestaciones de manera presencial, en horario diferenciados y continuidad de la atención del adolescente bajo resolución ministerial N° 1046-2020/MINSA que aprueba la directiva N° 127-MINSA/2020/DGIESP, Directiva sanitaria que establece el paquete básico para el cuidado integral de la salud de adolescentes en el contexto de COVID-19, a fin de identificar factores de riesgo y factores protectores en los adolescentes pero en desmedro de la aplicación de las consejerías de salud sexual reproductiva y consejería acerca de métodos anticonceptivos.
• Barrido para la aplicación de inmunizaciones acorde el esquema normado para el adolescente, incluyendo la suplementación preventiva de hierro.

Limitaciones

• Debido a la vacunación masiva que se tuvo en el contexto de pandemia COVID-19, la afluencia de la población adolescente aumento en el establecimiento de salud generando que la población que fue vacunada ingrese como persona atendida en el establecimiento y por ende el denominador del indicador de suplementación se incrementó no pudiendo llegar al porcentaje mínimo del 60% de adolescentes suplementadas. Se busco estrategias para hacer el seguimiento de estas adolescentes, pero la dificultad fue que estas adolescentes no eran de la jurisdicción de Micro Red Cono Sur Distrito Gregorio Albarracín Lanchipa y algunos eran foráneos y ya no viven en Tacna.

Recomendaciones

• Tener concertar espacios de gobernanza con articulación intersectorial, que comparten esta problemática de prevención de embarazos en adolescentes, sociedad civil organizada con las Mesas de Lucha contra la Pobreza, grupos juveniles organizados, instituciones educativas, organismos no Gubernamentales como INNPARES, que se involucren en esta problemática y no solo sea asumido por el Ministerio de Salud en este caso Centro de Salud San Francisco.
• Reestructurar las intervenciones del Centro de Salud San Francisco y definir los roles de los actores sociales sobre todo en forma de desafíos cuando se presenten eventos sociales, políticos, en base a las reglas asumiendo responsabilidades en la prevención de embarazos en la adolescente.
• El Centro de Salud San Francisco debe tener un enfoque de sistemas, dado que su existencia se da por necesidades en este caso: Adecuada Salud sexual y reproductiva y orientación y acceso a métodos anticonceptivos, que son las entradas, los problemas a solucionar, que requieren una transformación y demostrar con sus estrategias, servicio, satisfacción de esta necesidad una salida, este resultado dará legitimidad a este servicio, fortalecerá a los adolescentes como ciudadanos, creara inclusión social, mejorara la pobreza, les dará bienestar mejorara su calidad de vida.
• Con la generación de espacios de Gobernanza, que se hayan creado entre el Centro de Salud San Francisco, la sociedad civil organizada, instituciones educativas, Organismos no Gubernamentales habrá estrategias de cooperación que crearan viabilidad a lo largo del tiempo de los objetivos, con resultados sostenibles, disminuyendo la dependencia de los adolescentes y tutelaje.
• Generar en las adolescentes un involucramiento en los asuntos públicos, como en este caso, prevención de embarazos para decidir, opinar, vigilar asumiendo con responsabilidad los recursos, estos bienes públicos, respetando las reglas, organizándose para recibir este servicio de atención integral en salud al adolescente.
• Trabajar para que el Centro de Salud San Francisco tenga un modelo organizacional desde el punto de la Gerencia Social, con objetivos claros, relaciones sociales y de poder generando cogestión, con procesos de concertación, coordinación, cooperación, negociando, articulando, llegando a acuerdos equitativos sostenibles evitando algún tipo de comportamiento oportunista o algún tipo de comportamiento de algún actor social con conflicto de interés

Conclusiones

• Según las entrevistas a los actores públicos, se desprende que la población tiene desconocimiento significativo sobre el funcionamiento del Servicio de Salud para el Cuidado Integral del Adolescente, específicamente en lo relacionado con la prevención del embarazo en esta etapa. Además, se observa que cada institución opera de forma independiente, sin mostrar signos de colaboración intersectorial.
• Resulta crucial la activa participación de los adolescentes en las intervenciones para prevenir el embarazo en esta etapa, con el fin de promover su empoderamiento. Esta participación le otorga voz para expresar sus necesidades, asegurando así una atención adecuada y la efectividad del servicio.
• La falta de reconocimiento, identificación y respaldo por parte de la población hacia el Servicio de Salud para el Cuidado Integral del Adolescente refleja una debilidad institucional en el sector social. Este escenario sugiere que, a pesar de la dinámica y el potencial de mejora que presenta el servicio, este no se ofrece de manera adecuada, ya que no se evidencia resultados impactantes en la población.
• Falta de una Gestión Social, en el Centro de Salud San Francisco con respecto a la administración de los bienes públicos en este caso el servicio integral en salud al adolescente sobre todo al punto 13: Salud Sexual y reproductiva y consejería en métodos anticonceptivos, como estrategias vitales para la prevención de embarazos en adolescentes, sin espacios de gobernanza adecuados para definir roles de los actores sociales, responsabilidades que den sostenibilidad y viabilidad de los objetivos, sin cumplimientos adecuados de las reglas del servicio con falta de liderazgo que clama por una reestructuración urgente para satisfacer necesidades, fortalecer ciudadanía, con ello legitimizar el servicio con el cumplimiento adecuado de objetivos.

Bibliografía

Adjuntía para la Niñez y la Adolescencia de Defensoría del Pueblo. (2021). Informe sobre la supervisión de intervenciones efectivas para la prevención del embarazo no planeado en adolescentes: Educación Sexual Integral y acceso a anticoncepción moderna para quienes lo requieran. www.defensoria.gob.pe

Aramburú, C., & Rodríguez, M. (2011). Políticas sociales y pobreza. Aportes para el gobierno peruano para 2011-2016. CIES y PUCP. www.pucp.edu.pe

Bobadilla, Percy. (2017). Diseño de Proyectos Sociales. En: Gestión Pública: Balance y Perspectivas. Fondo Editorial PUCP. Lima.

Bobadilla, P., & Centurión, C. (2017). La gerencia social en la práctica. Análisis de los modelos de gestión de programas y proyectos sociales (P. Bobadilla & C. Centurión, Eds.). Pontificia Universidad Católica del Perú-Maestría en Gerencia Social.

Bobadilla, Percy. (2004). La Gerencia Social en el nuevo siglo: una aproximación teórica. En: Revista de Debates en Sociología Nro. 29. Lima: PUCP.

Casas, M., & Cabezas, G. (2016). Los derechos sexuales y reproductivos desde la perspectiva de género en América Latina: entre el control y la autonomía. Centro de Derechos Humanos, Facultad de Derechos-Universidad de Chile.

Defensoría del Pueblo (2021). Supervisión de intervenciones efectivas para la prevención del embarazo no planeado en adolescentes: Educación Sexual Integral y acceso a anticoncepción moderna para quienes lo requieren. https://peru.unfpa.org/es/publications/informe-supervision-de-intervenciones-efectivas

Del Mastro, I. (2013). Entre Madres Adolescentes y Adolescentes-Madres: un análisis de su trayectoria de vida y los factores que influyen en su configuración [Tesis de Licenciatura en Sociología]. PUCP.

Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA). (2020). Consecuencias socioeconómicas del embarazo y maternidad adolescente en el Perú.

Instituto Nacional de Estadística e Informática. (2021). Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2021 – Nacional y Departamental.

Instituto Nacional de Estadística e Informática. (2022). Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2022 -Nacional y Departamental.

Kast, F., & Rosenzweig, J. (1998). El enfoque moderno: conceptos y sistemas de contingencias. In P. Bobadilla (Ed.), Administración en las organizaciones: enfoques de sistemas y de contingencias. (pp. 63–77). Mc Graw Hill.

Kliksberg, Bernardo. (1997). Hacia una gerencia social eficiente. Algunas cuestiones claves. Revista de Administración Pública Uruguaya

Mendoza, A. (2023). Embarazo adolescente, constante violación a los derechos fundamentales. Casa Tomada.

Mesa de Concertación para la lucha contra la pobreza (MCLCP). (2022). Perú: Prevenir el Embarazo en Niñas y Adolescentes y Reducir las Muertes Maternas. chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.mesadeconcertacion.org.pe/storage/documentos/2023-09-29/mclcp-cartilla-prevenciondelembarazoenadolescentes-2023-v33.pdf

Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables – MIMP. (2021). Política Nacional Multisectorial para las Niñas, Niños y Adolescentes al 2030 – PNMNNA.

Ministerio de Salud – MINSA. (2013). Plan Multisectorial para la Prevención de Embarazos en Adolescentes (2013-2021). http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/3033.pdf

Ministerio de Salud NTS N° 157 -MINSA/2019/DGIESP NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DE ADOLESCENTES. file:///C:/Users/HP/Downloads/Norma%20Tecnica%20adolescentes%20(1).pdf.

Mendoza, A. (2023). Embarazo adolescente, constante violación a los derechos fundamentales. Casa Tomada.

UNFPA, & MIMP. (2022). Mapa del embarazo y la maternidad de niñas y adolescentes en el Perú. Fondo de Población de las Naciones Unidas; Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables.

Varela, A., & Enrique, J. (2011). La Gobernanza en la obra de Joan Prats. http://creativecommons.org/licenses/by

[1]
Instituto Nacional de Estadística e Informática. (2023,11 de mayo). Pobreza monetaria afecto al 27,5 % de la población del país en el año 2022. (Nota de prensa). https://www.gob.pe/institucion/inei/informes-publicaciones/4215973-cifras-de-pobreza-2022

[2] Wayka. (2020, 5 de noviembre). América Latina: única región del mundo donde los embarazos en niñas van en aumento. (Nota de prensa).https://wayka.pe/america-latina-unica-region-del-mundo-donde-los-embarazos-en-ninas-van-en-aumento/

[3] Noticias SER. (2022,02 de febrero). Atentado contra la Educación de Calidad. (Artículo de opinión). https://www.noticiasser.pe/atentado-contra-la-educacion decalidad?fbclid=IwAR3q30vGn_35_Tf9zR3OF7xrY2yf1Jipd2TsmMMmlINySvi7FIMo_vap8Nk