Determinantes Sociales en Salud, racismo y Enfermedad Cardiovascular

Efecto de Determinantes sociales en salud, racismo en enfermedad cardiovascular: Una revisión narrativa

Effect of Social Determinants on Health, Racism on Cardiovascular Disease: A Narrative Review

Rocio del Pilar Nuñez Delgado, teléfono celular: 943721727, rnunezd@unsa.edu.pe

1. Doctora. en Ciencias: Salud Publica, Arequipa, Perú Universidad Nacional de San Agustín.
2. Especialidad de Medicina Interna y Cardiología
3. Medico Asistencial Hospital Daniel Alcides Carrión EsSalud III Tacna
4. Rocio del Pilar Nuñez-Delgado https://orcid.org/0000-0002-9518-8362
6. Doctor. in Sciences: Public Health, Arequipa, Peru National University of San Agustín.
7. Specialty of Internal Medicine and Cardiology
8. Healthcare Physician Hospital Daniel Alcides Carrión EsSalud III Tacna

Rocio del Pilar Nuñez-Delgado https://orcid.org/0000-0002-9518-8362

Resumen

Introducción: La alta morbilidad y mortalidad por Enfermedad Cardiovascular (ECV), la reafirma como problema de salud pública a nivel mundial; son bien conocidos los factores de riesgo cardiovascular clásicos y los no clásicos, dentro de ellos los determinantes sociales en salud (DSS) y racismo; juegan un rol fundamental. Mediante la presente revisión narrativa, se detalla literatura actualizada sucinta, acerca de la influencia, rol, fisiopatología, efecto de DSS y determinada ECV. Se seleccionaron 10 artículos que eran adecuados para los criterios de inclusión determinados para la presente revisión. En esta revisión narrativa se muestra como los DSS y el racismo juegan un papel de alta envergadura para la generación, evolución, manejo, de las diferentes enfermedades cardiovasculares.

Palabras Clave: Determinantes sociales en salud, enfermedad cardiovascular, factores socioeconómicos, justicia social, racismo, etnicidad (Fuente: DeCS-BIREME).

Abstract

Background: The high morbidity and mortality due to Cardiovascular Disease (CVD), reaffirms it as a public health problem worldwide; Classical and non-classical cardiovascular risk factors are well known, including social determinants of health (SDH) and racism; they play a fundamental role. Through this narrative review, succinct updated literature is detailed about the influence, role, pathophysiology, effect of DSS and certain CVD. 10 articles were selected that were suitable for the inclusion criteria determined for this review. This narrative review shows how DSS and racism play a major role in the generation, evolution, and management of different cardiovascular diseases.

Keywords: Social determinants of health, cardiovascular disease, socioeconomic factors, social justice, racism, ethnicity (Source: DeCS-BIREME).

Introducción

Los determinantes sociales en salud (DSS) juegan un papel importante en las enfermedades cardiovasculares (ECV), el centro de control y prevención de enfermedades de las siglas en inglés (CDC) y la fundación de la familia Kaiser, categorizan estos determinantes sociales en salud en seis dominios: Estabilidad económica, educación, vecindarios y ambiente físico; seguridad alimentaria; comunidad y contexto social; y sistema de salud (1). Estos factores económicos, sociales, ambientales, psicosociales y disparidades en salud influencian la salud cardiovascular, que ha recrudecido en pandemia COVID 19, más aún en minorías étnicas, debido a racismo estructural, que es referido a leyes, políticas y prácticas discriminatorias con intervención en normas sociales, económicas, culturales, disparidades en empleo, educación, acceso a salud, produciendo segregación, exclusión, marginación en población negra, hispana, asiática, indios americanos y nativos de Alaska(2). En estados Unidos, la enfermedad cardiovascular toma 650 000 vidas anualmente que produce mayores costos y productividad en servicios de salud, desafortunadamente, los grupos raciales étnicos constituyen el 40% de la población víctima del racismo estructural; adultos negros tienen factores de riesgo cardiovascular como hipertensión, obesidad y tienen 2 veces más predisposición de morir por ECV, en comparación con adultos blancos, al igual que indios americanos 1.5 veces, ellos experimentan barreras para acceder a salud, vivir en ambientes seguros, con desigualdad de oportunidades laborales que predisponen a un pobre desarrollo en salud cardiovascular que lidera, como causa de mayor mortalidad y morbilidad (3).

Manitoba tiene la más alta población indígena de Canadá y tiene una alta prevalencia de enfermedad isquémica del corazón, estas personas fueron geocodificadas para 96 regiones geográficas de Canadá y evaluadas con un factor index de nivel socioeconómico y factores ambientales como determinantes sociales en salud que influían en su salud cardiovascular(4). La fibrilación auricular (FA) es un desorden del ritmo cardiaco, es una de las enfermedades cardiovasculares que afecta a más de 60 millones de personas a nivel mundial determinado en el 2019, que está asociado a falla cardiaca, accidente cerebrovascular isquémico, produce alteración cognitiva, que requiere utilización de altos cuidados en salud, los determinantes sociales en salud tienen un rol fundamental en esta enfermedad, debido a las inequidades en el inicio del tratamiento, disparidades para dar anticoagulantes, como warfarina o los anticoagulantes orales directos del inglés (DOAC); en el registro PINNACLE (registro nacional cardiovascular es Estados Unidos de innovación practica y excelencia clínica), se evidencio que pacientes negros, hispanos, indios americanos, nativos de Alaska eran los menos tratados con anticoagulación que individuos blancos por, sesgos directos e indirectos en el tratamiento por parte de proveedores de salud; además esta misma comunidad étnica minoritaria, tienen pobre representación en ensayos clínicos de investigación que limita la generalización de los hallazgos; otro problema es el subdiagnostico de FA, en estudio ARIC (estudio de riesgo de aterosclerosis en comunidades), los participantes negros tenían el doble de incidencia de accidente cerebrovascular y muerte que participantes blancos (5).

En un estudio transversal de mujeres embarazadas de 18 a 40 años de edad (entre los años 2013 – 2017), concluía que cerca del 50% de mujeres embarazadas con presencia determinantes sociales de salud inadecuados en forma alta tenían subóptima salud cardiovascular, hubo un incremento de mortalidad materna de 7 x 100 000 nacidos vivos a 17 x 100 000 nacidos vivos; la ECV era un tercio la causa de muerte durante el embarazo produciendo enfermedad arterial coronaria, falla cardiaca y accidente cerebrovascular; la mujer negra tenía 3 a 4 veces más incidencia de muerte relacionada al embarazo que mujer blanca (6). En un analisis de 2 cohortes retrospectivo entre Estados Unidos (US) y Canadá, se usó un escore de calidad de cuidados, de un total de 4048 adultos, 74.2% tenían Infarto agudo de miocardio en US, mayor que en Canadá y de esos pacientes de US, el 31.1% recibió cuidados de salud de mala calidad y fue más en mujeres y con alta cantidad de readmisiones hospitalarias de causa cardiaca en un año; el estudio concluye vulnerabilidad asociada a sexo, mujeres con infarto de miocardio agudo y más en US (7). Los DSS como falta de educación, inestabilidad económica, falta de soporte social, orientación sexual, falta de acceso a contracepción, no seguimiento posparto y ni en la maternidad; son los mayores contributarios; en cuanto al sexo, raza-etnia, disparidad experimentada por mujeres con carga de factores cardiovasculares; los cuales se superponen, se evidencia que mujeres negras tienen alta tasa de obesidad, inactividad física, dieta insaludable; con alta incidencia de infarto miocardio, enfermedad cerebrovascular, comparado con mujeres blancas en US (8).

En el 2019 el colegio americano de cardiología, la asociacion americana del corazón elaboro una guía para la prevención primaria de ECV en clínicos que evaluaban DSS, estado socioeconómico, experiencia adversa en la niñez, bajo soporte social, bajo conocimiento de literatura en salud, limitado acceso a servicios de salud; en el 2020 la asociacion americana del corazón enfatizo acerca del rol del racismo estructural como principal productor de disparidades en salud y hace un llamado a la equidad en salud como parte de las metas de salud para el 2030, eliminando barreras en salud a multinivel, a la salud pública, al cambio del sistema de salud, desmantelando el racismo estructural, con investigaciones que propongan intervenciones en DSS y prevenir ECV(9). El futuro es rediseñar los servicios de salud en US con toda la data de DSS en ECV, programas, políticas públicas, intervenciones con reducción de disparidades, comprometerse, responsabilizarse tanto investigadores, clínicos, salubristas para reducir DSS en poblaciones marginales en desventaja (1).

La pandemia SARS-CoV-2 produjo un incremento de las brechas en DSS, que fue mayor en comunidades étnicas minoritarias en US, debido a las medidas generadas, que influían en estilos de vida y hábitos de americanos; afecto estabilidad económica, cierre de negocios, cuarentena, despidos masivos, cierre de colegios, inicio de teletrabajo, mujeres que perdían teletrabajo por el cuidado de sus hijos y menor ingreso económico, sin poder pagar hipoteca, conflictos maritales, incremento de la soledad, mayor nivel de ansiedad por el aislamiento, incremento de uso de alcohol, menor actividad física, mayor consumo de cigarrillos, la mayor experiencia de racismo como detonante estresor en americanos negros; con la implementación de telesalud pero la población minoritaria sin acceso a internet, que conllevo a mayor ECV (10).

Se procedió a buscar en las bases de datos: Publons, PudMed y Google Scholar desde el 24 de julio del 2021 al 24 de julio 2022; la estrategia de búsqueda fue la misma para cada base de datos consultada. Los términos usados fueron: “Social Determinant of Health”, “racismo”, “Cardiovascular Disease” y entre estos términos se uso el conector “AND”. Se procedió a seleccionar estudios de revisión, de diseño transversales, prospectivos, retrospectivos y metaanálisis; no se incluyo cartas al editor, ni artículos sin resumen, ni artículos que no estén en idioma ingles o español. En una primera instancia se leyó los títulos, resúmenes de artículos obtenidos teniendo en cuenta las premisas anteriores para luego leerlos en forma completa y sustraer ideas fuerza para plasmar el siguiente artículo.

Se encontraron 24 artículos, que luego de leerlos solo 10 fueron adecuados para esta revisión narrativa debido al contenido relevante; los resultados se presentan en dos areas los determinantes sociales en salud en enfermedad cardiovascular y los mecanismos fisiopatológicos de los determinantes sociales en salud en enfermedad cardiovascular.

Determinantes sociales en salud en enfermedad cardiovascular

Estado Socioeconómico: Se evidencia una disparidad en comunidades minoritarias por raza-etnia; en cuanto indicadores de estabilidad económica: Ingresos económicos, estado de empleo, categoría ocupacional para poder acceder a servicios de salud, dieta insalubre, pobre nutrición, no acceso a seguros de salud, desarrolla depresión con uso de cigarros; leyes de Jim Crow legalizando la segregación ocupacional y educacional en US, luego después de la guerra civil en 1964 se dictaminaron los derechos civiles, pero aun continua la exclusión, barreras que afectan el bienestar psicológico; de 48 a 52% de negros tienen inseguridad en trabajo, igual que en inmigrantes y el no hablar inglés; en estudio Whitehall, 17,530 en ingleses, sugería 2.8 veces más mortalidad por ECV por empleos de bajo grado como mensajeros, artesanos comparados con ingleses con los que trabajaban en trabajos de administración, otro estudio prospectivo con cerca de 40,000 adultos incremento 1.5 a 3 veces incidencia de accidente cerebrovascular, en aquello que perdían el empleo(1,2,10).

Comunidad – vecindario: La construcción de ambientes en la comunidad para la actividad física, el sistema de transporte, control de la densidad del tráfico, con areas verdes que promueven actividad física, sociabilidad, que mitigan la contaminación auditiva – ambiental son protectores de la salud cardiovascular; el estatus socioeconómico bajo de los vecindarios está asociado a enfermedad coronaria y falla cardiaca; por otro lado la violencia, percepción de inseguridad en la comunidad está asociado a accidente cerebro vascular; enfermedad coronaria; la corporación propietaria de casas Loan y administración de alojamiento federal, creo mapas codificado con colores como el rojo, donde se evidenciaba alta concentración de pobreza, inseguridad, con incremento de enfermedad cardiovascular; en un estudio de cohorte con 44,448 adultos reporto que en vecindarios precarios padecía de 19-33% a seguimiento de 10 años mayor riesgo de enfermedad cardiovascular; en el estudio Jackson Heart vecindarios con desventajas tenía 25% mayor riesgo de incremento de ECV y mayor en mujeres negras (1–3).

Alimentación: Los alimentos y los lugares donde se expenden, son importantes para el manejo del riesgo cardiovascular tanto prevención primaria, secundaria; las comunidades marginales tienen restricción para acceso a alimentos saludables; en un estudio longitudinal nacional de adolescentes a adultos en salud en 9000 adultos jóvenes, sugiere que los residentes en lugares sin alimentos saludables tienen más riesgo de enfermedad cardiovascular; en estudio ARIC reporto 17% menos prevalencia de obesidad en lugares que tenían supermercados más próximos que otros lugares que no tenían supermercados cercanos; mostraban 16% de incremento en la prevalencia de obesidad; otro problema es el conocimiento en nutrición que contribuye a escoger los alimentos, más en poblaciones socioeconómicamente en desventaja; en pandemia COVID 19 debido a pánico por comprar y restricciones por salir, cierre de negocios de venta de alimentos, se acrecentó la brecha para acceder alimentos para las minorías con bajos ingresos y adultos mayores (1,3,10).

Educación – conocimiento de literatura en salud: Pobre educación predispone a pobre propuesta de empleo, inestabilidad económica que genera barreras para vivir saludablemente, igual que el bajo conocimiento en literatura en salud que genera pobre adherencia al tratamiento, como se evidencia en estudio ARIC a 26 años de seguimiento, alto riesgo de ECV a menor educación superior; en un metaanálisis con 72 estudios en US, Europa y Asia reportan 27% de riesgo de eventos ECV y 39% mayor mortalidad cardiovascular en personas con educación de menos de 12 años; Un revisión sistemática de 50 estudios personas con bajo conocimiento en literatura en salud asociado a pobre entendimiento de su propia condición de enfermedad, bajo uso de servicios de salud, controles medicos y cuidados preventivos en salud cardiovascular (1,3).

Sistema de Salud: La comunidades minoritarias son las más afectadas por disparidades de acceso, calidad de atención, cobertura; en 2018 en US 7.3 millones de habitantes no tienen seguro, es de 2 a 4 veces más alta en hispanos(28.7%), negros (12.9%) comparado con blancos (7.4%); que causa riesgo de falta de diagnóstico, evolución de ECV; la actitud del proveedor de salud contribuye a inequidades, sesgos, en forma directa o indirecta con respecto a la medicación, diagnostico, monitoreo con diferentes formas de discriminación en minorías étnico-raciales; en 13 estudios se evidencio sesgo del proveedor de salud con predilección en pacientes blancos con respecto a trasplante cardiaco e implante de equipos de asistencia ventricular que en pacientes negros (1,3,10).

Factores Psicosociales: En estudios longitudinales los determinantes psicosociales, estrés crónico, tensión laboral, experiencias adversas en la niñez, percepción de discriminación, soledad, aislamiento social, que es mayor en grupos étnicos raciales, socioeconómicos bajos, contribuyendo origen y disparidades en ECV, por otro lado, hay determinantes protectivas como la resiliencia que incentiva motivación (2,3,5).

Mecanismos fisiopatológicos de los determinantes sociales en salud en enfermedad cardiovascular

Hormonas de estrés: Los DSS mencionados activan el eje simpaticoadrenomodulador y el eje hipotalamicopituitarioadrenal aumenta la corticrotropina, adrenocorticotropina, cortisol, catecolaminas relacionadas a discriminación, deprivación en vecindarios, contaminación ambiental aumenta cortisol, desarrollo de células desensibilizadas a cortisol con incremento de citoquinas proinflamatorias como factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), interleucina 6 (IL6); el aumento de catecolaminas incluye dopamina, norepinefrina, epinefrina que funcionan como neurotransmisores que en condiciones de exposición a DSS a largo plazo como estado socioeconómico bajo activa la vía no clásica de, adrenalina beta2 (β2AR) para Adenosín monofosfato cíclico (cAMP) activando vías proinflamatorias, generando ECV (1,2,8).

Marcadores inflamatorios: En un metaanálisis de pacientes con bajo estatus socioeconómico, se evidencia incremento de proteína C reactiva e IL6, TNFα, proteína de macrófago inflamatoria 1alfa (MIP-1α), proteína de macrófago inflamatoria 1beta (MIP-1β), ambiente emocional familiar de riesgo en niños muestra altos niveles de interleucina 2 (IL2), IL6, interferón gama (IFNδ) y TNFα ya de adultos (1,2,9).

Función Inmunocelular: Los DSS producen impacto en proliferación y hematopoyesis en medula ósea, bazo. Que afecta a las células inmunes, mediante la tomografía con emisión de positrones usando 18-F fluorodesoxiglucosa se evidencio actividad amigdalar cerebral, como marcador de estrés crónico asociado con ECV (2,5).

Modificación Epigenética: debido a inequidades, discriminación, desventajas en DSS producen modificaciones en ácido desoxirribonucleico (ADN) con respecto a ECV que podría pasar de generación a generación; usando la data del estudio multiétnico de aterosclerosis (MESA), se asocia el envejecimiento epigenético acelerado en población con desventaja socioeconómica, metilación del ADN con acortamiento de telómero; se ha evidenciado que población negra nace con telómero largo comparado con población blanca pero se evidencia que a lo largo de su vida este telómero disminuye debido a la inflamación promovido por bajo estatus socioeconómico, deprivación de vecindario saludable, discriminación racial, alta hostilidad, que incluso se evidencia en sus hijos de población negra expuestos tienen hijos que nacen con telómero acortado debido a modificación intergeneracionalmente (2,5,8,10).

Limitaciones: La revisión narrativa tiene limitaciones. En primer lugar, solo se incluyó artículos hallados en las bases de datos consultadas. En segundo lugar, debido al tema de determinantes sociales en enfermedad cardiovascular, se evidencia pocos estudios en población de habla en español, debido a que esta asociacion de DSS y ECV no sea de relevancia en nuestros países. En tercer lugar, los artículos encontrados e incluidos dentro del margen de tiempo señalado son revisiones de un solo año y dentro del periodo pandemia COVID 19, que podría ser esta la causa, debido a que hay poca literatura se asociacion de DSS y ECV debido a mayor importancia de desarrollo de trabajos de investigación en COVID 19. En cuarto lugar, todos los artículos son acerca de estudios cuantitativos y no cualitativos o mixtos, que son importantes sobre todo para comprender mejor los DSS en ECV. En quinto lugar, la mayoría de los estudios encontrados, son de población en US, es necesario obtener además la información de otros países, para comprender la problemática de DSS en ECV a nivel mundial.

Conclusiones

Es clara la influencia de DDS y racismo en ECV, no solo como detonante, sino la influencia en su evolución, tratamiento, monitoreo, prevención secundaria, terciaria y cuaternaria; por lo que es necesario la instalación de programas de intervención a todo nivel, a partir de políticas publicas de estado para disminuir disparidades de comunidades minoritarias raciales étnicas en determinantes sociales de salud que influyen en su salud cardiovascular; otra intervención es en los colegios medicos, en las asociaciones científicas de cardiología, epidemiologia, salud pública, y todos aquellos profesionales que intervengan en dicha asociacion de DSS, racismo y ECV. Los trabajos de investigación a nivel mundial deben incluir dentro de su población de estudio personas de raza y etnia que corresponden a la minoría para que los resultados puedan ser generalizados también en estas comunidades marginadas; los DSS deben estar inmersos dentro de las guías de enfermedades cardiovasculares y debe ser parte de la curricular de los colegios medicos para que los proveedores de salud eviten sesgos directos e indirectos en estas poblaciones con respecto a los servicios de salud; es necesario incentivar la realización de estudios mixtos, cuantitativos y cualitativos que nos den mayor información acerca de esta problemática para poder generar programas que actúen de forma eficiente y eficaz en forma sostenida y a largo plazo.

Conflictos de Interés: La autora declara no tener ningún conflicto de interés.

Introduction

Social determinants of health (SDH) play an important role in cardiovascular diseases (CVD), the Center for Disease Control and Prevention (CDC) and the Kaiser Family Foundation categorize these social determinants of health in six domains: economic stability, education, neighborhoods, and physical environment; food safety; community and social context; and health system (1). These economic, social, environmental, psychosocial factors and health disparities influence cardiovascular health, which has intensified in the COVID 19 pandemic, even more so in ethnic minorities, due to structural racism, which refers to discriminatory laws, policies and practices with intervention in social, economic, cultural norms, disparities in employment, education, access to health, producing segregation, exclusion, marginalization in the black, Hispanic, Asian, American Indian and Alaska Native population(2). In the United States, cardiovascular disease takes 650,000 lives annually that produces higher costs and productivity in health services, unfortunately, racial ethnic groups constitute 40% of the population victim of structural racism; black adults have cardiovascular risk factors such as hypertension, obesity and are 2 times more likely to die from CVD, compared to white adults, like American Indians 1.5 times, they experience barriers to access health, live in safe environments, with inequality of job opportunities that predispose to a poor development in cardiovascular health that leads, as a cause of higher mortality and morbidity (3).

Manitoba has the highest indigenous population in Canada and has a high prevalence of ischemic heart disease, these people were geocoded for 96 geographic regions of Canada and evaluated with an index factor of socioeconomic status and environmental factors as social determinants in health that influenced in your cardiovascular health(4). Atrial fibrillation (AF) is a heart rhythm disorder, it is one of the cardiovascular diseases that affects more than 60 million people worldwide determined in 2019, which is associated with heart failure, ischemic stroke, produces cognitive alteration , which requires the use of high health care, social determinants in health have a fundamental role in this disease, due to inequities in the start of treatment, disparities in giving anticoagulants, such as warfarin or direct oral anticoagulants (DOAC) ; in the PINNACLE registry (United States National Cardiovascular Registry of Practical Innovation and Clinical Excellence), it was shown that black, Hispanic, American Indian, and Alaska Native patients were less treated with anticoagulation than white individuals due to direct and indirect biases in the treatment by health providers; In addition, this same minority ethnic community has poor representation in clinical research trials, which limits the generalization of the findings. Another problem is the underdiagnosis of AF. In the ARIC study (Atherosclerosis Risk in Communities Study), black participants had twice the incidence of stroke and death than white participants (5).

In a cross-sectional study of pregnant women from 18 to 40 years of age (between the years 2013 – 2017), it was concluded that about 50% of pregnant women with the presence of inadequate social determinants of health in high form had suboptimal cardiovascular health, there was an increase maternal mortality from 7 per 100,000 live births to 17 per 100,000 live births; CVD was one-third the cause of death during pregnancy, leading to coronary artery disease, heart failure, and stroke; black women had 3 to 4 times more incidence of pregnancy-related death than white women (6). In an analysis of 2 retrospective cohorts between the United States (US) and Canada, a quality of care score was used, of a total of 4048 adults, 74.2% had acute myocardial infarction in the US, higher than in Canada and of those patients from the US, 31.1% received poor quality health care and it was more in women and with a high number of hospital readmissions for cardiac causes in one year; the study concludes vulnerability associated with sex, women with acute myocardial infarction and more in the US (7). The DSS as lack of education, economic instability, lack of social support, sexual orientation, lack of access to contraception, no postpartum follow-up and not even in maternity; they are the largest contributors; in terms of gender, race-ethnicity, disparity experienced by women with burden of cardiovascular factors; which overlap, it is evident that black women have a high rate of obesity, physical inactivity, unhealthy diet; with a high incidence of myocardial infarction, cerebrovascular disease, compared to white women in the US (8).

In 2019, the American College of Cardiology, the American Heart Association developed a guideline for the primary prevention of CVD in clinicians that evaluated DSS, socioeconomic status, adverse childhood experience, low social support, low knowledge of health literature, limited access to health services; In 2020, the American Heart Association emphasized the role of structural racism as the main producer of health disparities and calls for equity in health as part of the health goals for 2030, eliminating barriers in multilevel health, to public health, to change the health system, dismantling structural racism, with research that proposes interventions in DSS and prevent CVD(9). The future is to redesign health services in the US with all the DSS data on CVD, programs, public policies, interventions to reduce disparities, committing, making researchers, clinicians, and public health professionals responsible for reducing DSS in disadvantaged marginal populations (1) .

The SARS-CoV-2 pandemic produced an increase in the gaps in DSS, which was greater in minority ethnic communities in the US, due to the measures generated, which influenced the lifestyles and habits of Americans; affected economic stability, business closures, quarantine, mass layoffs, school closures, start of telecommuting, women who lost telecommuting due to childcare and lower income, unable to pay a mortgage, marital conflicts, increased loneliness, older level of anxiety due to isolation, increased use of alcohol, less physical activity, greater consumption of cigarettes, greater experience of racism as a stressor trigger in black Americans; with the implementation of telehealth but the minority population without internet access, which led to higher CVD (10).

The databases were searched: Publons, PudMed and Google Scholar from July 24, 2021 to July 24, 2022; the search strategy was the same for each database consulted. The terms used were: «Social Determinant of Health», «racism», «Cardiovascular Disease» and between these terms the connector «AND» was used. We proceeded to select review studies, cross-sectional, prospective, retrospective and meta-analysis design; Letters to the editor were not included, nor articles without an abstract, nor articles that are not in English or Spanish. In a first instance, the titles were read, summaries of articles obtained taking into account the previous premises and then read them in full and subtract strong ideas to capture the following article.

24 articles were found, which after reading only 10 were suitable for this narrative review due to relevant content; The results are presented in two areas: the social determinants of health in cardiovascular disease and the pathophysiological mechanisms of the social determinants of health in cardiovascular disease.

Social determinants in health in cardiovascular disease

Socioeconomic Status: There is evidence of a disparity in minority communities by race-ethnicity; as indicators of economic stability: Economic income, employment status, occupational category to be able to access health services, unhealthy diet, poor nutrition, no access to health insurance, develops depression with the use of cigarettes; Jim Crow laws legalizing occupational and educational segregation in the US, then after the civil war in 1964 civil rights were ruled, but exclusion still continues, barriers that affect psychological well-being; 48 to 52% of blacks have job insecurity, the same as immigrants and do not speak English; in Whitehall study, 17,530 in English, suggested 2.8 times more CVD mortality for low-grade jobs such as messengers, craftsmen compared with English with those who worked in administrative jobs, another prospective study with about 40,000 adults increased 1.5 to 3 times incidence stroke, in those who lost their jobs(1,2,10).

Community – neighborhood: The construction of environments in the community for physical activity, the transportation system, traffic density control, with green areas that promote physical activity, sociability, that mitigate noise pollution – environmental are health protectors cardiovascular; low socioeconomic status in neighborhoods is associated with coronary heart disease and heart failure; on the other hand, violence, perception of insecurity in the community is associated with cerebrovascular accident; coronary heart disease; the corporation that owns Loan houses and federal housing administration, created maps coded with colors such as red, where a high concentration of poverty, insecurity, with an increase in cardiovascular disease was evidenced; in a cohort study with 44,448 adults, it was reported that in precarious neighborhoods there was a 19-33% higher risk of cardiovascular disease at 10-year follow-up; in the Jackson Heart study disadvantaged neighborhoods had a 25% increased risk of increased CVD and higher in black women((1–3).

Food: Food and the places where it is sold are important for managing cardiovascular risk, both primary and secondary prevention; marginal communities have restricted access to healthy food; in a national longitudinal study of healthy adolescents to adults in 9000 young adults, suggests that residents of places without healthy foods are at increased risk of cardiovascular disease; In the ARIC study, a 17% lower prevalence of obesity was reported in places that had closer supermarkets than in other places that did not have nearby supermarkets; showed a 16% increase in the prevalence of obesity; another problem is the knowledge in nutrition that contributes to choose the foods, more in socioeconomically disadvantaged populations; In the COVID 19 pandemic due to panic buying and restrictions on leaving, closure of food businesses, the gap in access to food for low-income minorities and older adults increased (1,3,10).

Education – knowledge of health literature: Poor education predisposes to a poor job offer, economic instability that creates barriers to healthy living, as well as low knowledge of health literature that generates poor adherence to treatment, as evidenced in the ARIC study at 26 years of follow-up, high risk of CVD with less higher education; in a meta-analysis with 72 studies in the US, Europe and Asia, they report a 27% risk of CVD events and a 39% higher cardiovascular mortality in people with less than 12 years of education; A systematic review of 50 studies people with low knowledge in health literature associated with poor understanding of their own disease condition, low use of health services, medical check-ups and preventive care in cardiovascular health (1,3).

Health System: Minority communities are the most affected by disparities in access, quality of care, coverage; in 2018 in the US 7.3 million inhabitants do not have insurance, it is 2 to 4 times higher in Hispanics (28.7%), blacks (12.9%) compared to whites (7.4%); that causes risk of lack of diagnosis, evolution of CVD; the attitude of the health provider contributes to inequities, biases, directly or indirectly with respect to medication, diagnosis, monitoring with different forms of discrimination in ethnic-racial minorities; In 13 studies, a bias of the health provider was evidenced with a predilection in white patients regarding heart transplantation and implantation of ventricular assist equipment than in black patients((1,3,10).

Psychosocial Factors: In longitudinal studies, psychosocial determinants, chronic stress, job strain, adverse childhood experiences, perception of discrimination, loneliness, social isolation, which is higher in racial, ethnic, low socioeconomic groups, contributing origin and disparities in CVD, for On the other hand, there are protective determinants such as resilience that encourage motivation (2,3,5).

Pathophysiological mechanisms of social determinants of health in cardiovascular disease

Stress hormones: The aforementioned DSS activate the sympathoadrenomodulatory axis and the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, increases corticotropin, adrenocorticotropin, cortisol, catecholamines related to discrimination, deprivation in neighborhoods, environmental pollution increases cortisol, development of cells desensitized to cortisol with an increase in proinflammatory cytokines as a factor tumor necrosis alpha (TNFα), interleukin 6 (IL6); the increase in catecholamines includes dopamine, norepinephrine, epinephrine that function as neurotransmitters that, under conditions of long-term exposure to DSS such as low socioeconomic status, activate the non-classical pathway of beta2 adrenaline (β2AR) for cyclic adenosine monophosphate (cAMP) activating proinflammatory pathways , generating CVD (1,2,8).

Inflammatory markers: In a meta-analysis of patients with low socioeconomic status, there is evidence of increased C-reactive protein and IL6, TNFα, macrophage inflammatory protein 1alpha (MIP-1α), macrophage inflammatory protein 1beta (MIP-1β), family emotional environment of risk in children shows high levels of interleukin 2 (IL2), IL6, interferon gamma (IFNδ) and TNFα already in adults (1,2,9).

Immunocellular function: DSS produce an impact on proliferation and hematopoiesis in bone marrow, spleen. That it affects immune cells, through positron emission tomography using 18-F fluorodeoxyglucose, cerebral tonsillar activity was evidenced, as a marker of chronic stress associated with CVD (2,5).

Epigenetic Modification: due to inequities, discrimination, disadvantages in DSS produce modifications in deoxyribonucleic acid (DNA) with respect to CVD that could pass from generation to generation; Using data from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA), accelerated epigenetic aging in socioeconomically disadvantaged populations, DNA methylation, and telomere shortening are associated; It has been shown that the black population is born with a long telomere compared to the white population, but it is shown that throughout their lives this telomere decreases due to inflammation promoted by low socioeconomic status, deprivation of a healthy neighborhood, racial discrimination, high hostility, which even it is evidenced in their children of exposed black population have children who are born with shortened telomere due to intergenerational modification (2,5,8,10).

Limitations: The narrative review has limitations. First, only articles found in the consulted databases were included. Secondly, due to the issue of social determinants in cardiovascular disease, few studies are found in the Spanish-speaking population, since this association of DSS and CVD is not relevant in our countries. Third, the articles found and included within the indicated time frame are reviews of a single year and within the COVID 19 pandemic period, which could be the cause, because there is little literature on the association of DSS and CVD due to greater importance of developing research work on COVID 19. Fourth, all the articles are about quantitative and not qualitative or mixed studies, which are important above all to better understand the DSS in CVD. Fifth, most of the studies found are from the US population, it is also necessary to obtain information from other countries, to understand the problem of DSS in CVD worldwide.

Conclusions

The influence of DDS and racism in CVD is clear, not only as a trigger, but also the influence on its evolution, treatment, monitoring, secondary, tertiary and quaternary prevention; Therefore, it is necessary to install intervention programs at all levels, based on state public policies to reduce disparities of ethnic racial minority communities in social determinants of health that influence their health cardiovascular; Another intervention is in medical colleges, in scientific associations of cardiology, epidemiology, public health, and all those professionals who intervene in said association of DSS, racism and CVD. Research works worldwide must include within their study population people of race and ethnicity that correspond to the minority so that the results can be generalized also in these marginalized communities; the DSS should be immersed in the cardiovascular disease guidelines and should be part of the medical school curriculum so that health providers avoid direct and indirect biases in these populations with respect to health services; It is necessary to encourage the performance of mixed, quantitative and qualitative studies that give us more information about this problem in order to generate programs that act efficiently and effectively in a sustained and long-term manner.

Conflicts of Interest: The author declares that she has no conflict of interest.

Referencias Bibliográficas

1. Jilani MH, Javed Z, Yahya T, Valero-Elizondo J, Khan SU, Kash B, et al. Social Determinants of Health and Cardiovascular Disease: Current State and Future Directions Towards Healthcare Equity. Curr Atheroscler Rep. septiembre de 2021;23(9):55. DOI:10.1007/s11883-021-00949-w

2. Powell-Wiley TM, Baumer Y, Baah FO, Baez AS, Farmer N, Mahlobo CT, et al. Social Determinants of Cardiovascular Disease. Circ Res. 4 de marzo de 2022;130(5):782-99. DOI:10.1161/CIRCRESAHA.121.319811

3. Javed Z, Haisum Maqsood M, Yahya T, Amin Z, Acquah I, Valero-Elizondo J, et al. Race, Racism, and Cardiovascular Health: Applying a Social Determinants of Health Framework to Racial/Ethnic Disparities in Cardiovascular Disease. Circ: Cardiovascular Quality and Outcomes [Internet]. enero de 2022 [citado 25 de julio de 2022];15(1). Disponible en: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCOUTCOMES.121.007917

4. Dyck J, Tate R, Uhanova J, Torabi M. Social determinants and spatio-temporal variation of Ischemic Heart Disease in Manitoba. BMC Public Health. diciembre de 2021;21(1):2325. https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-021-12369-1

5. Essien UR, Kornej J, Johnson AE, Schulson LB, Benjamin EJ, Magnani JW. Social determinants of atrial fibrillation. Nat Rev Cardiol. noviembre de 2021;18(11):763-73. DOI:10.1038/s41569-021-00561-0

6. Sharma G, Grandhi GR, Acquah I, Mszar R, Mahajan S, Khan SU, et al. Social Determinants of Suboptimal Cardiovascular Health Among Pregnant Women in the United States. JAHA. 18 de enero de 2022;11(2):e022837. DOI:10.1161/JAHA.121.022837

7. Raparelli V, Pilote L, Dang B, Behlouli H, Dziura JD, Bueno H, et al. Variations in Quality of Care by Sex and Social Determinants of Health Among Younger Adults With Acute Myocardial Infarction in the US and Canada. JAMA Netw Open. 20 de octubre de 2021;4(10):e2128182. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.28182

8. Lindley KJ, Aggarwal NR, Briller JE, Davis MB, Douglass P, Epps KC, et al. Socioeconomic Determinants of Health and Cardiovascular Outcomes in Women. Journal of the American College of Cardiology. noviembre de 2021;78(19):1919-29. DOI:10.1016/j.jacc.2021.09.011

9. Mannoh I, Hussien M, Commodore-Mensah Y, Michos ED. Impact of social determinants of health on cardiovascular disease prevention. Curr Opin Cardiol. 1 de septiembre de 2021;36(5):572-9. DOI:10.1097/HCO.0000000000000893

10. Russo RG, Li Y, Ðoàn LN, Ali SH, Siscovick D, Kwon SC, et al. COVID‐19, Social Determinants of Health, and Opportunities for Preventing Cardiovascular Disease: A Conceptual Framework. JAHA. 21 de diciembre de 2021;10(24):e022721. DOI:10.1161/JAHA.121.022721